PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ, TIM ĐẬP, KHÔNG CẶP ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ, TIM ĐẬP, KHÔNG CẶP ĐỘNG MẠCH CHỦN guyễn Công Hựu, Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Trung Hiếu, Đỗ Anh Tiến, Nguyễn Trần Thuỷ, Nguyễn Thế Huy, Phan Thảo Nguyên, Trần Đắc Đại, Nguyễn Đỗ Hùng, Vũ Xuân Quang, Nguyễn Thế Bình, Nguyễn Văn Huynh, Trần Thị Màn, Nguyễn Thái Long, Lê Tiến Dũng, Lê Ngọc Thành(*)

 

PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ, TIM ĐẬP, KHÔNG CẶP ĐỘNG MẠCH CHỦ

(*) Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E

 
 
Nguyễn Công Hựu, Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Trung Hiếu, Đỗ Anh Tiến, Nguyễn Trần Thuỷ, Nguyễn Thế Huy, Phan Thảo Nguyên, Trần Đắc Đại, Nguyễn Đỗ Hùng, Vũ Xuân Quang, Nguyễn Thế Bình, Nguyễn Văn Huynh, Trần Thị Màn, Nguyễn Thái Long, Lê Tiến Dũng, Lê Ngọc Thành(*)

 

 
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nội soi ứng dụng trong phẫu thuật tim hở tại Việt Nam còn chưa phổ biến. Với mục tiêu ứng dụng những lợi ích của nội soi về tính thẩm mỹ, hồi phục nhanh, giảm nguy cơ nhiễm trùng… chúng tôi triển khai phẫu thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ đóng thông liên nhĩ cho các bệnh nhân không can thiệp được bằng bịt dù.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:  35 bệnh nhân bệnh thông liên nhĩ được phẫu thuật từ 5/2013 đến tháng 5/2014(Nam: 12; Nữ: 23). Tuổi trung bình: 30 tuổi, nhỏ nhất 5 tuổi, cao tuổi nhất 56 tuổi; cân nặng trung bình 39 kg, thấp nhất 15 kg, cao nhất 58 kg. Phương pháp phẫu thuật: mở nhỏ trước bên ngực phải 3-5 cm, sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi ngực , thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể với ống động mạch, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chủ trên; vá lỗ thông miếng vá nhân tạo, để tim đập ở nhiệt độ cơ thể, không cặp động mạch chủ.
Kết quả: thành công 34 bệnh nhân, 1 trường hợp phải mở rộng đường mổ ngực, không có bệnh nhân nào phải chuyển mở xương ức, không có tai biến tắc mạch khí sau mổ.
Kết luận: phương pháp an toàn, khả thi, nhiều ưu điểm đặc biệt hậu phẫu và thẩm mỹ; triển khai được thường quy với điều kiện trang thiết bị hiện có.
 
 
Minimally invasive video assisted atrial septal defect closure on beating heart, normothermia without aortic clamping
Abstract
Objectives: To investigate the feasibility and safety of  video – assisted minimally invasive surgical methods to close ostium-secondum atrial septal defect.
Patients and methods: From 5/2013 to 5/2014, 35 patient had been ASD closure with video – assisted minimally invasive surgical methods. A 3-5 cm incision right anterolateral submamary, thoracoscopic instruments, CPB was established via femoral artery, femoral veinous and superior vena cava. ASDs were closed with patches on beating heart, normothermia without aortic clamping.
Results: 34 patients were successfully with the method, 1 case was opened more large incision to re-closured ASD, no patient required conversion to sternotomy. There had been no hospital mortality, no majors complication.
Conclusion: video - assisted minimally invasive surgical methods for closuring ASD is feasible and safe.There are more advantages, especially in postoperative period and benefit of cosmetic. This procedure can be perform in routin for closuring ASD and applying for some others in open heart surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ đã được triển khai trong các chuyên nghành phẫu thuật từ nhiều năm nay với kết quả hết sức khả quan, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh: hồi phục nhanh, giảm nguy cơ nhiễm trùng, vấn đề thẩm mỹ với sẹo mổ nhỏ. Trong lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, với sự tiến bộ của công nghệ, nhiều nước đã áp dụng các phương pháp phẫu thuật này trong một số loại hình phẫu thuật: bắc cầu chủ vành, sửa, thay van hai lá, đóng thông liên nhĩ…. Tại Việt Nam, ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tim hở còn nhiều hạn chế do nhiều nguyên nhân: hệ thống đào tạo, đòi hỏi trang thiết bị trong điều kiện kinh phí các cơ sở còn hạn hẹp…. Với mục tiêu triển khai phẫu thuật ít xâm lấn nội soi hỗ trợ phù hợp điều kiện, trang thiết bị hiện có nhằm đem lại những lợi ích cho bệnh nhân phẫu thuật tim hở, chúng tôi đã bắt đầu thực hiện kỹ thuật này ở những bệnh nhân mắc bệnh thông liên nhĩ không có khả năng bịt dù bằng tim mạch can thiệp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tổng số 35 bệnh nhân được chẩn đoán thông liên nhĩ lỗ thứ phát không bịt dù được bằng tim mạch can thiệp với các đặc điểm: lỗ thông quá lớn, các gờ lỗ thông mỏng hoặc không có, có tĩnh mạch phổi lạc chỗ bán phần.
Đánh giá bệnh nhân trước mổ: lâm sàng, siêu âm qua thành ngực đánh giá tình trạng các buồng tim, van tim, áp lực động mạch phổi, lỗ thông liên nhĩ. Siêu âm qua thực quản đánh giá đặc điểm lỗ thông để chỉ định phẫu thuật. Siêu âm mạch ngoại vi đánh giá tình trạng thành mạch giúp cho việc đặt ống động mạch.
Phương tiện phẫu thuật: máy tuần hoàn ngoài cơ thể cho mổ tim hở, bộ phẫu thuật nội soi lồng ngực, bình khí CO2.
Bệnh nhân được gây mê toàn thân, tư thế nằm ngửa, nghiêng trái 300, hai tay để xuôi dọc theo cơ thể, ống nội khí quản một nòng hoặc hai nòng đối với người lớn, đặt đầu dò siêu âm thực quản.
Quy trình phẫu thuật:
+    Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: đặt ống động mạch vào động mạch đùi chung bên phải, 1 ống tĩnh mạch vào tĩnh mạch đùi phải (ống tĩnh mạch thứ 2 sẽ đặt trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên qua lỗ mở ngực nhỏ sau chạy máy tim phổi làm xẹp tim dễ dàng hơn cho thao tác phẫu thuật).
+    Đặt trocart 5 mm khoang liên sườn IV đường nách giữa phải đưa optic nội soi. Mở ngực nhỏ trước bên phải 3-5 cm vị trí khoang liên sườn V- VI, mở vào khoang màng phổi vị trí khoang liên sườn IV.
+    Mở màng tim phía trên dây hoành 1,5 cm, mở rộng lên phía tĩnh mạch chủ trên, khâu treo màng tim bộc lộ nhĩ phải
+    Chạy máy tim phổi với 1 ống tĩnh mạch làm xẹp tim, luồn dây quanh tĩnh mạch chủ trên; đặt ống, thắt dây quanh ống tĩnh mạch chủ trên, chạy máy tim phổi với hai tĩnh mạch chủ
+    Bơm khí CO2 vào khoang màng ngoài tim, tư thế bệnh nhân đầu thấp. Mở nhĩ phải, khâu treo mở rộng thành nhĩ.
+    Đặt 2 đường hút vào xoang tĩnh mạch vành, nhĩ trái; đánh giá vị trí lỗ thông liên nhĩ, có bất thường đổ về TMP?
+    Vá lỗ thông liên nhĩ miếng vá nhân tạo chỉ prolene 5/0, khâu vắt 2 đầu, bắt đầu từ phía bờ xa phía van ba lá kết thúc phía tĩnh mạch phổi phải. Trước khi thắt chỉ bóp bóng nội khí quản phồng phổi, hút đuổi khí qua ống hút trong nhĩ trái.
+    Đóng nhĩ phải, đầy tim, kiểm tra miếng vá qua siêu âm thực quản, ngừng máy tim phổi.
Trong suốt quá trình này luôn để thông khí hai phổi, tim đập ở nhiệt độ cơ thể, không cặp động mạch chủ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm
n(35)
Tổng số bệnh nhân
Nam
12
Nữ
23
Tuổi trung bình ( năm)
30,6 ± 15,7                   (5 – 56 tuổi)
 
Cân nặng
39,4 ±  10                   (15 – 58 kg )
 
Thương tổn
TLN đơn thuần
30
TLN + TMP lạc chỗ bán phần
2
TLN + Tĩnh mạch chủ trên trái
3
Thời gian chạy máy tim phổi (phút)
 101,3 ± 56,4                     (40 – 250)
 
Thời gian thở máy(giờ)
4,0 ± 3,8                           (0,25 - 17)
 
Thời gian nằm hồi sức (giờ)
37,5 ± 17,9                       (11,5 - 72)
 
Tai biến
Tắc mạch khí
0
Thương tổn mạch đùi
1
Chuyển mổ mở
Mở rộng đường mổ
1
Mở xương ức
0
Không đặt được ống tĩnh mạch đùi
1
Siêu âm sau mổ
TLN vá kín
34
Còn shunt tồn lưu nhỏ
1
Còn shunt tồn lưu lớn phải can thiệp
0
01 bệnh nhân gặptai biến khi đặt ống động mạch đùi gây thủng mặt sau động mạch đùi chung ngay dưới cung đùi, xử trí mở rộng vết mổ đùi khâu mạch.
01 bệnh nhân lỗ thông lớn, không có gờ tĩnh mạch chủ dưới sau khi vá siêu âm thực quản kiểm tra miếng vá không đúng vị trí dẫn đến tĩnh mạch chủ dưới đổ một phần sang trái. Xử trí: mở rộng vết mổ ngực vá lại miếng vá. Siêu âm sau mổ miếng vá đúng vị trí không có luồng thông tồn lưu.
01 bệnh nhân phải truyền máu sau mổ do chảy máu chân dẫn vào khoang màng phổi được xử lý đặt thêm 1 dẫn lưu qua cùng lỗ ép chặt lỗ chân dẫn lưu, không phải mổ lại cầm máu.
Không có tử vong, tai biến tắc mạch khí, biến chứng thần kinh, tim mạch
Siêu âm sau mổ 7 ngày: 1 bệnh nhân còn shunt tồn lưu rất nhỏ dạng thấm không cần can thiệp: bệnh nhân này có tĩnh mạch phổi lạc chỗ đổ cao vào tĩnh mạch chủ trên.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ là một trong những loại phẫu thuật có nhiều đường mổ tiếp cận, nhiều thay đổi về thao tác kỹ thuật. Các nghiên cứu của các tác giả cho thấy sự đa dạng trong phẫu thuật đóng thông liên nhĩ: đường mổ kinh điển mở xương ức, đường mở ngực trước bên phải, đường mở cạnh ức phải có cắt sụn sườn, đường mở nhỏ ngực phải, đường mổ mũi ức hoặc 1/3 dưới xương ức, phẫu thuật với nội soi hỗ trợ hoặc nội soi toàn bộ, phẫu thuật rô bốt.
Đường mở dọc giữa xương ức: đường mổ chung cho phẫu thuật tất cả các loại bệnh lý tim mạch. Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử lý được tất cả các thương tổn đi kèm, thời gian phẫu thuật ngắn. Tuy nhiên về mặt thẩm mỹ bệnh nhân sẽ có sẹo mổ xấu, đặc biệt với nữ giới trẻ tuổi, nguy cơ viêm xương ức vẫn còn do phải cưa xương mặc dù với tỉ lệ rất thấp. Do đó đối với thương tổn thông liên nhĩ đơn thuần hiện nay ở trẻ lớn và người lớn chúng tôi không sử dụng đường mổ này.
Đường mở trước bên ngực phải: đã được sử dụng từ những năm 80 của thế kỷ trước (7): đường rạch khoảng 15 cm qua khoang liên sườn V hoặc VI phải. Đường mổ này có nhiều ưu điểm: loại trừ được viêm xương ức, có tính thẩm mỹ hơn so với đường mổ kinh điển mở xương ức. Với đường mổ này đánh giá thương tổn tương đối dễ dàng, có thể xử lý được một số thương tổn phối hợp đi kèm. Qua đường mổ này phẫu thuật được ở vị trí van hai lá, ba lá. Đây là đường mổ chúng tôi lựa chọn trong phẫu thuật đóng thông liên nhĩ và một số trường hợp thay van hai lá khi chưa triển khai kỹ thuật nội soi hỗ trợ. Đường mổ này có nhược điểm ảnh hưởng tới sự phát triển của tuyến vú đối với phụ nữ chưa trưởng thành.
Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường rạch vị trí khoang liên sườn 4-5, cắt bỏ 2 sụn sườn, thắt động mạch ngực trong. Đường mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik sử dụng để phẫu thuật van động mạch chủ, cho kết quả bệnh nhân hồi phục nhanh và đỡ đau sau mổ. Tuy nhiên việc cắt bỏ sụn sườn dẫn đến những biến dạng ở lồng ngực đặc biệt ảnh hưởng đến sự phát triển lồng ngực ở người chưa trưởng thành, nguy cơ thoát vị phổi, không thẩm mỹ bằng đường mở ngực phải dưới vú nên đường tiếp cận này cũng không được sử dụng phổ biến (2,7).
Đường mở mũi ức hoặc xương ức đoạn thấp: Bichell và cộng sự từ năm 1996 đã áp dụng rộng rãi đường mổ này cho phẫu thuật đóng TLN và một số bệnh lý khác: đường mổ chỉ cắt mũi ức được sử dụng cho trẻ nhỏ < 5t, tổ chức đàn hồi, dễ co kéo. Ở trẻ lớn và người lớn tác giả mở xương ức đoạn thấp, sử dụng dụng cụ kéo nâng xương ức để bộc lộ trường mổ “Army-Navy retracter”. Kết quả trên 135 bệnh nhân cho thấy sự an toàn, thành công của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật… không khác biệt với đường mổ kinh điển mở toàn bộ xương ức. Đường mổ này được nhóm tác giả sử dụng thường quy để đóng TLN (7)
Đường mở nhỏ trước bên phải, nội soi hỗ trợ: đường mở 3-5 cm trước bên phải sử dụng nội soi hỗ trợ, được nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ, nhất là ở nữ giới. Đường rạch da vị trí khoang liên sườn V (hoặc dưới nếp lằn vú đối với nữ giới), lóc phần mềm mở vào khoang liên sườn IV. Những ưu điểm chính phương pháp được các nghiên cứu đánh giá: tránh được mở xương ức và những biến chứng của nó, tốt hơn cả về mặt thẩm mỹ so với các đường mổ khác, đỡ đau hơn sau mổ, việc kiểm soát đau sau mổ dễ dàng hơn, ít nguy cơ chảy máu do đó rút ống nội khí quản sớm sau mổ, bệnh nhân sớm hồi phục, thời gian nằm viện ngắn (3, 6).
Nội soi toàn bộ trong vá TLN có hoặc không có sử dụng hệ thống rô bốt phẫu thuật De Vinci cũng đã được công bố (4, 6, 8)
Đối với phương pháp mổ ít xâm lấn, mổ nội soi do phẫu trường nhỏ, việc thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể đặt các ống động mạch, tĩnh mạch ngoại vi có nhiều ưu điểm. Các vị trí ngoại vi cho đặt ống động mạch: động mạch đùi, động mạch nách; tĩnh mạch: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh. Hầu hết đều lựa chọn động mạch đùi để đặt ống động mạch. Động mạch nách thường là phương án dự phòng trong trường hợp không sử dụng được động mạch đùi. Có nhiều phương thức thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: A: động mạch đùi – tĩnh mạch đùi (đặt ống tĩnh mạch từ tĩnh mạch đùi đưa lên TMC dưới) –TMC trên, B: động mạch đùi – tĩnh mạch đùi – tĩnh mạch cảnh, C: động mạch đùi - tĩnh mạch đùi (lấy máu từ 2 tĩnh mạch chủ qua 1ống tĩnh mạch đặt từ động mạch đùi đưa lên tĩnh mạch chủ dưới, qua nhĩ phải vào tĩnh mạch chủ trên). Với điều kiện trang thiết bị hiện có, chúng tôi lựa chọn phương thức A. Ống tĩnh mạch chủ trên đặt qua đường mở ngực vào trực tiếp tĩnh mạch chủ trên hoặc đi qua tiểu nhĩ phải. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 1 trường hợp không đưa được ống tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ dưới từ tĩnh mạch đùi (bộc lộ cả 2 tĩnh mạch đùi). Bệnh nhân này có tiền sử mổ cũ vùng tiểu khung. Chúng tôi mở rộng thêm đường mở ngực đặt 2 ống tĩnh mạch trực tiếpvào TMC trên và dưới.
Thao tác luồn dây thắt quanh TMC trên gặp khó khăn ở những bệnh nhân TMC trên ngắn, nằm cao so với vị trí đường mở ngực. Để tránh thao tác này (làm kéo dài thời gian mổ, nguy cơ rách mặt sau TMC trên) các tác giả đưa ra cách khắc phục: sử dụng ống tĩnh mạch có bơm bóng, dùng ống nội khí quản có bơm cớp đặt vào TMC trên (7). Ở những bệnh nhân đầu tiên chúng tôi cũng gặp phải khó khăn này. Do không có loại ống tĩnh mạch tiêu chuẩn có bơm bóng chúng tôi đã dùng ống truyền dịch liệt tim ngược dòng. Tuy nhiên sẽ gặp khó khăn trong khi khâu đóng lỗ thông vì trường mổ không sạch do bơm bóng thường không đảm bảo kín, vẫn có dòng máu đổ về nhĩ phải. Ở các bệnh nhân gần đây chúng tôi đã thay đổi cách thức đặt ống TMC trên và luồn dây thắt theo trình tự: chạy máy tim phổi với 1 ống tĩnh mạch đùi làm rỗng tim tối đa → đặt nơ chỉ vào TMC trên → luồn dây thắt → đặt ống TMC trên. Mục đích của quy trình: luồn dây thắt quanh TMC trên khi tim xẹp, luồn dây trước khi đặt ống vào tĩnh mạch.Từ khi áp dụng phương thức trên chúng tôi không gặp khó khăn làm kéo dài thời gian của thì phẫu thuật.
 Việc cặp động mạch chủ cũng không dễ dàng trong phẫu thuật ít xâm lấn. Chúng ta có thể mở một lỗ nhỏ khác để đặt dụng cụ cặp động mạch chủ và kim truyền dịch liệt tim, tuy nhiên như vậy ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ của phẫu thuật. Có nhiều cách lựa chọn để không phải cặp động mạch chủ qua đường ngực: sử dụng hệ thống Heartport cặp động mạch chủ lên bằng bóng nội động mạch với đường vào từ ống động mạch đùi (3, 4, 5, 6). Một số tác giả tránh không cặp động mạch chủ bằng cách hạ nhiệt độ sau khi chạy máy tim phổi làm rung tim hoặc rung tim bằng điện cực khi mở nhĩ phải. Umakanthan sử dụng phương pháp này trong phẫu thuật ít xâm lấn thay van hai lá cho một số lượng lớn bệnh nhân (9). Trong nghiên cứu của chúng tôi để tim đập ở nhiệt độ cơ thể, không cặp động mạch chủ trong suốt quá trình mổ. Nhóm nghiên cứu của Zeng-Shan Ma và cộng sự phẫu thuật nội soi toàn bộ cũng để tim đập ở nhiệt độ bình thường, không cặp động mạch chủ (8). Tại Việt Nam, Dương Đức Hùng đã thông báo thay van hai lá, tim đập, không cặp động mạch chủ với kết quả tốt (1). Để tránh nguy cơ tắc mạch khí khi mở tim trái không cặp động mạch chủ chúng tôi phối hợp nhiều phương pháp: bệnh nhân tư thế đầu thấp, bơm CO2 vào phẫu trường, trong quá trình mổ luôn để nhĩ trái trong tình trạng đầy máu, đặt ống hút trong buồng tim trái (kiểm tra rút ống sau khi hết khí qua siêu âm thực quản). Nghiên cứu của Zeng – Shan Ma và Dương Đức Hùng cũng cho thấy không có bệnh nhân nào bị tai biến tắc mạch khí.
Kết quả sau mổ: các nghiên cứu đều cho thấy kết quả tốt, hầu như không có biến chứng lớn sau mổ. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Không trường hợp nào có tai biến về thần kinh, tim mạch sau mổ. Lợi ích thẩm mỹ thấy rõ nhất là đối với nữ giới. Trở ngại lớn nhất của phẫu thuật là phẫu trường nhỏ do đó khó khăn khi đánh giá thương tổn, dễ bỏ sót các thương tổn đi kèm; việc khâu đóng lỗ thông trong phẫu trường nhỏ, tim đập cũng gặp nhiều khó khăn làm kéo dài thời gian mổ. Để hạn chế điều này cần phải làm chẩn đoán chính xác để lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật, chọn vị trí đặt dụng cụ phẫu thuật và thuần thục kỹ năng sẽ giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật. Chúng tôi đã mở rộng triển khai phương pháp này  trong  phẫu thuật van hai lá, ba lá, u nhầy nhĩ trái, thông sàn nhĩ thất bán phần, sửa van động mạch phổi, bắc cầu chủ vành.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ đóng lỗ thông liên nhĩ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tim đập, không cặp động mạch chủ thực hiện được an toàn, không đòi hỏi nhiều phương tiện, triển khai được thường quy trong điều kiện hiện tại. Phương pháp có nhiều ưu điểm đặc biệt về mặt thẩm mỹ, thực hiện được với một số bệnh lý khác trong phẫu thuật tim hở.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1. Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê Ngọc Thành. Thay van hai lá có tuần hoàn ngoài cơ thể, không làm ngừng tim. Tạp chí y học thực hành - số 2 tháng 11-2008: 38-41
2. Cremer JT, Andreas Böning, Anssar MB, Kim PY, Pethig K, Harringer W. Different approaches for minimally invasive closure of atrial septal defects. Ann Thorac Surg 1999;67:1648-1652
3. Reichenspurner HBoehm DHWelz ASchulze CZwissler BReichart B. 3D-video- and robot-assisted minimally invasive ASD closure using the Port-Access techniques. Heart Surg Forum 1998; 1(2):104-6.
4. Torracca LIsmeno GQuarti AAlfieri O.Totally endoscopic atrial septal defect closure with a robotic system: experience with seven cases. Heart Surg Forum 2002; 5(2):125-7
5. W. De Mulder, H. Vanermen. Repair of Atrial Septal Defects via Limited Right Anterolateral Thoracotomy. Acta chir belg 2002; 102:450-454.
6. Argenziano MOz MCKohmoto TMorgan JDimitui JMongero LBeck JSmith CR. Totally endoscopic atrial septal defect repair with robotic assistance. Circulation 2003 Sep 9; 108 Suppl 1:II191-4.
7. Bichell DPGeva TBacha EAMayer JEJonas RADel Nido PJ. Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patients. Ann Thorac Surg. 2000 Jul; 70(1):115-8.
8. Zeng-Shan Ma, Ming-Feng Dong, Qiu-Yang Yin, Zhi-Yu Feng, Le-Xin Wang. Totally thoracoscopic repair of atrial septal defect without robotic assistance: A single-center experience.J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:1380-1383
9. Umakanthan RLeacche MPetracek MRKumar SSolenkova NV, et al. Safety of minimally invasive mitral valve surgery without aortic cross-clamp.Ann Thorac Surg 2008 May; 85(5):1544-9
Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: