PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU QUA 63 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU QUA 63 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT Nguyễn Công Hựu*, Phan Thảo Nguyên*, Đỗ Anh Tiến*, Nguyễn Trần Thủy*,Trần Đắc Đại*, NgôThành Hưng*, Nguyễn Hoàng Nam*, Nguyễn Trung Hiếu*, Nguyễn Thái Long*, Nguyễn Đỗ Hùng*, Vũ Xuân Quang*, Lê Ngọc Thành*

 

PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU QUA 63 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
Nguyễn Công Hựu*, Phan Thảo Nguyên*, Đỗ Anh Tiến*, Nguyễn Trần Thủy*,Trần Đắc Đại*, NgôThành Hưng*, Nguyễn Hoàng Nam*, Nguyễn Trung Hiếu*, Nguyễn Thái Long*, Nguyễn Đỗ Hùng*, Vũ Xuân Quang*,
Lê Ngọc Thành*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ứng dụng những lợi ích của nội soi trong phẫu thuật tim hở tại Việt Nam còn rất mới, chưa có công trình nào trong nước công bố về lĩnh vực này. Nghiên cứu được tiến hành nhằm tổng kết những kinh nghiệm ban đầu và đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch bệnh viện E. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:  Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, do cùng một nhóm phẫu thuật. Từ tháng 5/2013 đến tháng 3/2014 tổng số 63 bệnh nhân được phẫu thuật: đóng thông liên nhĩ, thay van hai lá, sửa van hai lá, sửa toàn bộ thông sàn nhĩ thất bán phần, lấy u nhầy nhĩ trái, bắc cầu chủ vành, cắt màng ngăn nhĩ trái, sửa hẹp van động mạch phổi.Kết quả: Thành công trên 60 bệnh nhân. 2 bệnh nhân phải mở rộng đường mở ngực,1 trường hợp chuyển mở xương ức do chảy máu từ động mạch liên thất sau, 1 bệnh nhân chảy máu sau mổ phải mở lại đường mở ngực lấy máu cục màng phổi; không có tử vong bệnh viện.Kết luận: phương pháp an toàn, khả thi, có thể triển khai thường quy với điều kiện trang thiết bị hiện có
SUMMARY: MINIMALLY INVASIVE VIDEO – ASSISTED CARDIAC SURGERY IN CARDIOVASCULAR CENTRE – E HOSPITAL: THE INITIAL EXPERIENCE WITH 63 PATIENTS

*Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E

Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Thành
Ngày nhận bài: 10/04/2014   - Ngày Cho Phép Đăng: 10/05/2014
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
                                       
GS.TS. Bùi Đức Phú
 
Objectives: To investigate the feasibility and safety of  video – assisted minimally invasive surgical methods in cardiac surgery. Patients and methods: From 5/2013 to 4/2014: 63 conscutive patients have been operated (ASD closure, mitral valve replacement, mitral valve repair, partial AVSD repair, pulmonary valve repair, left atrial myxoma, left artrial membrane resection, CABG).Results: There were60 patients of success, 3 cases of failure: 2 patients were enlarged chest incision, 1 patient required to converse to sternotomy because of bleeding; 1 case reoperated because of pneumothorax. There didn’t have any hospital death, no major complication. Conclusion: video – assisted minimally invasive surgical methods in cardiac surgery is feasible and safe. This procedure can be performed with advantages.

 

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi đã được triển khai trong các chuyên nghành phẫu thuật từ nhiều năm nay với kết quả hết sức khả quan, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh: hồi phục nhanh, giảm nguy cơ nhiễm trùng, vấn đề thẩm mỹ với sẹo mổ nhỏ. Trong lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, với sự tiến bộ của công nghệ, nhiều nước đã áp dụng phương pháp này trong phẫu thuật tim hở. Tại Việt Nam, ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tim hở còn nhiều hạn chế do nhiều nguyên nhân: hệ thống đào tạo, đòi hỏi trang thiết bị trong điều kiện kinh phí các cơ sở còn hạn hẹp…. Với mục tiêu triển khai phẫu thuật ít xâm lấn nội soi hỗ trợ phù hợp điều kiện, trang thiết bị hiện có nhằm đem lại những lợi ích cho bệnh nhân phẫu thuật tim hở, chúng tôi đã bắt đầu thực hiện kỹ thuật này từ tháng 5/2013. Nghiên cứu tổng kết những kinh nghiệm và kết quả ban đầu của phương pháp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 11 tháng (5/2013 – 4/2014) tổng số 63 bệnh nhân được phẫu thuật : đóng thông liên nhĩ, thay van hai lá, sửa van hai lá, sửa toàn bộ thông sàn nhĩ thất bán phần, lấy u nhầy nhĩ trái, bắc cầu chủ vành, sửa hẹp van động mạch phổi.
 Các bệnh nhân đều do một kíp phẫu thuật thực hiện. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: < 60 tuổi, EF > 50%,  phẫu thuật lần đầu. Phương tiện phẫu thuật: máy tuần hoàn ngoài cơ thể cho mổ tim hở, bộ phẫu thuật nội soi sử dụng cho phẫu thuật lồng ngực Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua bó mạch đùi phải. Đường tiếp cận phẫu thuật: mở ngực nhỏ 3-6 cm trước bên phải, ống kính nội soi 5mm đặt khoang liên sườn IV đường nách trước. Bảo vệ cơ tim: cặp động mạch chủ liệt tim xuôi dòng bằng dung dịch Custadiol hoặc để tim đập ở nhiệt độ cơ thể, không cặp động mạch chủ tùy thuộc bệnh lý phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
                          
                                    Bảng 1: Kết quả phẫu thuật
Loại phẫu thuật
    
 Số lượng
    (n= 63)
 
Thànhcông
 (n=60)
Tai biến, biến chứng
  (n= 4)
Đóng thông liên nhĩ
30
29
1
Thay van hai lá
20
19
3
Thay van hai lá + đặt vòng van ba lá
1
1
0
Sửa van hai lá
3
3
0
Sửa toàn bộ thông sàn nhĩ thất bán phần
4
4
0
Lấy u nhầy nhĩ trái
2
2
0
Sửa hẹp van động mạch phổi đơn thuần
1
1
0
Bắc cầu chủ vành
1
1
0
Cắt màng ngăn nhĩ trái
1
1
0
 
Phẫu thuật được coi là thành công khi không phải mở rộng đường mở ngực , không phải chuyển mở xương ức, không tử vong sau mổ. Có 3 bệnh nhân không thành công: 1 bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thông lớn, không có gờ tĩnh mạch chủ dưới, tồn tại TMC trên trái; sau khi vá TLN siêu âm thực quản kiểm tra miếng vá không đúng vị trí dẫn đến tĩnh mạch chủ dưới đổ một phần sang trái. Xử trí: mở rộng vết mổ ngực vá lại miếng vá. Siêu âm sau mổ miếng vá đúng vị trí không có luồng thông tồn lưu. 1 trường hợp thông sàn nhĩ thất bán phần được phẫu thuật với tim đập không cặp động mạch chủ. Bệnh nhân nhịp tim không ổn định khi đang vá lỗ thông liên nhĩ tiên phát. Chúng tôi quyết định mở rộng đường mổ, cặp động mạch chủ liệt tim xuôi dòng.1 bệnh nhân thay van hai lá chảy máu sau mổ phải chuyển mở xương ức do chảy máu từ động mạch liên thất sau.
 
                        Bảng 2: Tai biến, biến chứng
Loại phẫu thuật
Tai biến, biến chứng
n
Đóng thông liên nhĩ
Thủng động mạch đùi
1
Thay van hai lá
Hẹp động mạch đùi
1
Chảy máu phải mổ lại
2
 
Nhóm bệnh nhân TLN: 1 bệnh nhân trong nhóm đóng TLN gặp tai biến khi đặt ống động mạch đùi gây thủng mặt sau động mạch đùi chung ngay dưới cung đùi, xử trí mở rộng vết mổ đùi khâu mạch. Nhóm thay van hai lá 1 trường hợp biến chứng muộn hẹp mạch đùi tại vị trí đặt ống động mạch. Bệnh nhân được phát hiện khi khám lại sau mổ 1 tháng. Xử trí: gây tê tại chỗ cắt bỏ đoạn mạch hẹp, ghép mạch bằng đoạn tĩnh mạch hiển đảo chiều. Không có tử vong, tai biến tắc mạch khí.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu thuật tim là xu thế ngày càng phổ biến ở các nước phát triển. Từ cuối những năm 90 của thế kỷ trước đã có những công trình công bố về phẫu thuật van tim, mạch vành, đóng thông liên nhĩ theo phương pháp này(3)(4)(5)(10).Theo Elbeery và Chitwood: phẫu thuật ít xâm lấn là phương pháp được lựa chọn trong phẫu thuật tim mạch ở thế kỷ 21(6)
Sự phát triển của phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi gắn liền với sự phát triển của công nghệ. Việc ứng dụng những tiến bộ công nghệ cho phép phẫu thuật viên thu hẹp đường mổ, thay đổi phương thức tiếp cận thương tổn, hạn chế làm tổn thương tổ chức trong quá trình phẫu thuật, hạn chế sự tiếp xúc của tạng (tim, phổi) với môi trường nhưng vẫn đảm bảo phẫu trường để phẫu thuật viên thực hiện các thao tác phẫu thuật một cách an toàn. Phương pháp có nhiều ưu điểm tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa thấy những công trình thông báo về việc ứng dụng trong lâm sàng. Nguyên nhân tại đâu: do hệ thống đào tạo còn thiếu,do điều kiện trang thiết bị, đặc thù của phẫu thuật tim hở? … Theo chúng tôi ngoài nguyên nhân khách quan về điều kiện trang thiết bị, lý do quan trọng của việc chậm triển khai phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi trong lĩnh vực phẫu thuật tim do phần lớn phẫu thuật viên tim mạch chưa được đào tạo về phẫu thuật nội soi. Mặt khác do đặc thù của phẫu thuật tim hở sử dụng máy tim phổi nhân tạo, sự phức tạp của quy trình phẫu thuật ngay cả đối với mổ mở kinh điển cũng ảnh hưởng nhiều đến việc thực thi kỹ thuật. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy một số vấn đề về mặt kỹ thuật cần phải giải quyết khi triển khai phẫu thuật tim hở ít xâm lấn:
*Lựa chọn đường tiếp cận: với mổ tim, đường mở dọc giữa xương ức là đường mổ cho phẫu thuật hầu hết tất cả các loại bệnh lý tim mạch. Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử lý được tất cả các thương tổn đi kèm. Tuy nhiên về mặt thẩm mỹ bệnh nhân sẽ có sẹo mổ xấu, đau nhiều sau mổ, nguy cơ viêm xương ức. Phẫu thật ít xâm lấn với các dụng cụ hỗ trợ cho việc bộc lộ trường mổ dẫn đến việc lựa chọn đường mổ có nhiều thay đổi tùy theo tính chất phẫu thuật, trang thiết bị hiện có, thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên: Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường rạch vị trí khoang liên sườn 4-5, cắt bỏ 2 sụn sườn, thắt động mạch ngực trong. Đường mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik sử dụng để phẫu thuật van động mạch chủ. Tuy nhiên việc cắt bỏ sụn sườn dẫn đến những biến dạng ở lồng ngực đặc biệt với người chưa trưởng thành, nguy cơ thoát vị phổi, không thẩm mỹ bằng đường mở ngực phải dưới vú nên đường tiếp cận này cũng không được sử dụng phổ biến (2,4).Đường mở mũi ức hoặc xương ức đoạn thấp: Bichell và cộng sự từ năm 1996 đã áp dụng rộng rãi đường mổ này cho phẫu thuật đóng TLN và một số bệnh lý khác: đường mổ chỉ cắt mũi ức được sử dụng cho trẻ nhỏ < 5t, tổ chức đàn hồi, dễ co kéo. Ở trẻ lớn và người lớn tác giả mở xương ức đoạn thấp, sử dụng dụng cụ kéo nâng xương ức để bộc lộ trường mổ “Army-Navy retracter”(2).Đường mở nhỏ trước bên phải: đường mở 3-5 cm trước bên phải sử dụng nội soi hỗ trợ được nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ, nhất là ở nữ giới. Đường rạch da vị trí khoang liên sườn V (hoặc dưới nếp lằn vú đối với nữ giới). Những ưu điểm chính phương pháp được các nghiên cứu đánh giá: tránh được mở xương ức và những biến chứng của nó, tốt hơn cả về mặt thẩm mỹ so với các đường mổ khác, đỡ đau hơn sau mổ, việc kiểm soát đau sau mổ dễ dàng hơn, thời gian nằm viện ngắn (4,10). Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng đường mổ này. Trong phẫu thuật mạch vành ít xâm lấn, đường mở ngực trước bên trái được lựa chọn, các dụng cụ cố định tim chuyên dụng được đặt qua các lỗ mở nhỏ vào các khoang liên sườn, vị trí mũi ức (8). Đường mở ngực nhỏ trước bên trái cũng được chúng tôi sử dụng cho trường hợp sửa hẹp van động mạch phổi đơn thuần. Với điều kiện trang thiết bị, nội soi toàn bộ có hoặc không có sử dụng hệ thống rô bốt phẫu thuật De Vinci cũng đã được công bố ( 5,8,11,13). Đường vào chỉ là các lỗ nhỏ vừa dụng cụ phẫu thuật
*Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: do phẫu trường nhỏ, việc thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể đặt các ống động mạch, tĩnh mạch ngoại vi được lựa chọn. Các vị trí ngoại vi cho đặt ống động mạch: động mạch đùi, động mạch nách; tĩnh mạch: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh. Hầu hết đều lựa chọn động mạch đùi để đặt ống động mạch. Động mạch nách thường là phương án dự phòng trong trường hợp không sử dụng được động mạch đùi. Có nhiều phương thức thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể. Với điều kiện trang thiết bị hiện có, chúng tôi thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua động mạch đùi – tĩnh mạch đùi –TMC trên.
 *Bảo vệ cơ tim: có nhiều cách thức bảo vệ cơ tim: cặp động mạch chủ -liệt tim xuôi dòng qua gốc động mạch chủ hoặc liệt tim ngược dòng qua xoang vành, để tim đập ở nhiệt độ cơ thể, làm rung tim bằng hạ thân nhiệt hoặc bằng điện cực tạo nhịp(7,12). Cặp động mạch chủ có thể thực hiện với clamp chuyên dụng Chitwood qua một lỗ mở nhỏ ở thành ngực hoặc sử dụng hệ thống Heartport cặp động mạch chủ lên bằng bóng nội động mạch với đường vào từ ống động mạch đùi (10,11). Trong nghiên cứu của chúng tôi: nhóm bệnh nhân thông liên nhĩ, sửa hẹp van động mạch phổi: để tim đập ở nhiệt độ cơ thể, không cặp động mạch chủ trong suốt quá trình mổ. Bệnh nhân thay van hai lá: cặp động mạch chủ(sử dụng Clamp chitwood), truyền dịch liệt tim Custadiol xuôi dòng qua gốc động mạch chủ. Bệnh nhân mạch vành phẫu thuật với tim đập không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Phương pháp này có nhiều ưu điểm, thực hiện được khi thực hiện ít miệng nối, các miệng nối với mạch vành trái. Trong trường hợp có nhiều miệng nối, ở vị trí khó, đặc biệt với mạch vành phải các tác giả sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ, liệt tim qua gốc động mạch chủ(9). Nhóm nghiên cứu của Zeng-Shan Ma và cộng sự phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng TLN cũng để tim đập ở nhiệt độ bình thường, không cặp động mạch chủ (13). Tại Việt Nam, Dương Đức Hùng đã thông báo thay van hai lá, tim đập, không cặp động mạch chủ với kết quả tốt (1). Để tránh nguy cơ tắc mạch khí khi mở tim trái không cặp động mạch chủ trong vá TLN chúng tôi phối hợp nhiều phương pháp: bệnh nhân tư thế đầu thấp, bơm CO2 vào phẫu trường, trong quá trình mổ luôn để nhĩ trái trong tình trạng đầy máu, đặt ống hút trong buồng tim trái (kiểm tra rút ống sau khi hết khí qua siêu âm thực quản). Nghiên cứu của Zeng – Shan Ma và Dương Đức Hùng cũng cho thấy không có bệnh nhân nào bị tai biến tắc mạch khí.
Tai biến, biến chứng: tai biếnmạch đùi xảy ra ở những bệnh nhân đầu tiên của nghiên cứu. Nguyên nhân do kỹ thuật đặt và việc chọn kích cỡ ống động mạch lớn làm thương tổn nội mạc. 2 bệnh nhân chảy máu phải mổ lại: 1 bệnh nhân máu cục màng phổi ngày thứ 4 sau mổ. Mở lại đường mở ngực nhỏ lấy máu cục, kiểm tra không thấy điểm chảy máu, nguồn chảy máu nghi từ chảy máu từ cơ thành ngực và chân dẫn lưu (sử dụng lỗ đặt Clamp chitwood). Trường hợp thứ 2 chảy máu giờ thứ 6 sau mổ. Bệnh nhân phải chuyển mở xương ức, phát hiện điểm chảy máu từ động mạch liên thất sau vị trí ống dẫn lưu màng tim cọ xát vào mạch vành khi tim đập gây thủng mạch. Xử trí: chạy máy tim phổi khâu cầm máu. Để hạn chế tai biến chảy máu từ chân dẫn lưu chúng tôi đốt kiểm tra cầm máu lỗ đặt clamp sau khi trung hòa heparin, đặt ống dẫn lưu to hơn lỗ mở ngực. Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân thông sàn nhĩ thất chảy 800ml máu loãng không đông trong 7h đầu tiên sau mổ, bệnh nhân được đặt thêm 1 ống dẫn lưu màng phổi thứ 2 qua cùng lỗ dẫn lưu. Ngay sau khi đặt ngừng chảy máu, dẫn lưu được rút sau 3 ngày.
Kết quả phẫu thuật: các nghiên cứu đều cho thấy kết quả tốt, hầu như không có biến chứng lớn sau mổ. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Không trường hợp nào có tai biến về thần kinh, tim mạch sau mổ. Lợi ích thẩm mỹ thấy rõ nhất là đối với nữ giới. Trở ngại lớn nhất của phẫu thuật là phẫu trường nhỏ do đó khó khăn khi đánh giá thương tổn, dễ bỏ sót các thương tổn đi kèm; thao tác phẫu thuật trong phẫu trường nhỏ, khi phẫu thuật viên chưa quen với màn hình video cũng gặp nhiều khó khăn làm kéo dài thời gian mổ. Để hạn chế điều này cần phải làm chẩn đoán chính xác để lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật, chọn vị trí đặt dụng cụ phẫu thuật, phẫu thuật viên được đào tạo về phẫu thuật nội soi chung, thuần thục kỹ năng sẽ giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật. Hiện tại chúng tôi đã triển khai thường quy PTIXL trong đóng TLN và phẫu thuật van hai lá.
 
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch bệnh viện E trên các bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát và bệnh van hai lá thực hiện được an toàn, thường quy trong điều kiện hiện tại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO     
1.    Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê Ngọc Thành. Thay van hai lá có tuần hoàn ngoài cơ thể, không làm ngừng tim.  Tạp chí y học thực hành - số 2 tháng 11-2008: 38-41
2.    Bichell DPGeva TBacha EA et al. Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patients. Ann Thorac Surg. 2000 Jul; 70(1):115-8.
3.    Chitwood WR et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1997 Feb;113(2):413-4.
4.    Cremer JT, Andreas Böning, Anssar MB et al. Different approaches for minimally invasive closure of atrial septal defects. Ann Thorac Surg 1999;67:1648-1652 
5.    Didier Loulmet, Alain Carpentier. Endoscopic coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments. J Thorac Cardiovasc 1999 
6.        Elbeery JR, Chitwood WR. Minimally invasive cardiac surgery. Heart surgery for the 21st century.N C Med J. 1997 Sep-Oct;58(5):374-7.  
7.    Garbade J, Davierwala P et al. Myocardial protection during minimally invasive mitral valve surgery: strategies and cardioplegic solutions. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(6):803-808
8.    Johannes B, Thomas S. Robotically Assisted Totally Endoscopic Coronary Bypass Surgery. Circulation. 2011;124:236-244.
9.    Joseph TM, Saif Usman et al. Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Grafting:Dual-Center Experience in 450 Consecutive Patients. Circulation. 2009;120[suppl 1]:S78–S84. 
10.Reichenspurner HBoehm DHWelz ASchulze CZwissler BReichart B. 3D-video- and robot-assisted minimally invasive ASD closure using the Port-Access techniques.Heart Surg Forum 1998; 1(2):104-6. 
11.Torracca LIsmeno GQuarti AAlfieri O.Totally endoscopic atrial septal defect closure with a robotic system: experience with seven cases. Heart Surg Forum 2002; 5(2):125-7 
12.Umakanthan RLeacche MPetracek MR, et al. Safety of minimally invasive mitral valve surgery without aortic cross-clamp.Ann Thorac Surg 2008 May; 85(5):1544-9
Zeng-Shan Ma, Ming-Feng Dong, Qiu-Yang Yin, Zhi-Yu Feng. Totally thoracoscopic repair of atrial septal defect without robotic assistance: A single-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:1380-1383
Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: