ĐÓNG THÔNG LIÊN THẤT QUA ĐƯỜNG MỞ ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN BỆNH NHÂN THẤT PHẢI HAI ĐƯỜNG RA CÓ THÔNG LIÊN THẤT DƯỚI VAN CHỦ: MỘT ĐƯỜNG TIẾP CẬN HỮU ÍCH
Thất phải hai đường ra là một bất thường bẩm sinh với hai đại động mạch mọc gần như hoàn toàn hoặc trên 50% ở thất phải. Trong bệnh này, yếu tố chính quyết định tình trạng huyết động cũng như chiến lược phẫu thuật chính là vị trí của lỗ thông liên thất

                                                                                           Nguyễn Đức Dũng, Nguyễn Lương Tấn, Lê Quang Thứu, Bùi Đức Phú

Tóm tắt:
Để đóng thông liên thất thể dưới van động mạch chủ trong bệnh thất phải hai đường ra, người ta thường sử dụng hai đường tiếp cận kinh điển qua nhĩ phải hoặc qua đường mở thất phải hay phối hợp cả hai. Tuy nhiên đôi khi ta vẫn gặp nhiều khó khăn trong việc quan sát lỗ thông liên thất nhất là phần dưới van động mạch chủ do bất thường cấu trúc buồng tim hoặc do bất thường mạch vành nên không thể mở thầt phải được. Đường tiếp cận qua động mạch chủ sẽ là một lựa chọn tốt cho ta để xử lý lổ thông liên thất cũng như tái cấu trúc đường ra thất trái.
Đặt vấn đề:
Thất phải hai đường ra là một bất thường bẩm sinh với hai đại động mạch mọc gần như hoàn toàn hoặc trên 50% ở thất phải. Trong bệnh này, yếu tố chính quyết định tình trạng huyết động cũng như chiến lược phẫu thuật chính là vị trí của lỗ thông liên thất. Theo Lev và cộng sự (1972), lỗ thông liên thất thường có bốn vị trí: dưới van động mạch chủ, dưới van động mạch phổi, dưới hai đại động mạch và thông liên thất thể biệt lập: cách xa hai van tổ chim[3].
Thông liên thất thể dưới van động mạch chủ là thể bệnh hay gặp nhất của thất phải hai đường ra, về hình thái học thì nó giống với thông liên thất trong bệnh Fallot với van động mạch chủ cưởi ngựa ngay trên vách liên thất. Để đóng thông liên thất này, thường người ta sử dụng hai đường tiếp cận kinh điển là qua đường mở nhĩ phải và đường mở thất phải hay phối hợp cả hai. Tuy nhiên với các đường tiếp cận này đôi khi gặp bất lợi do rất khó quan sát phần thông liên thất 1/4 trên sát vòng van chủ, hoặc khó xác định chính xác kích thước lỗ thông liên thất do bị che lấp khi van chủ gián đoạn xa so với van ba lá [3].
Mục đích của báo cáo này nhằm giới thiệu đường tiếp cận qua động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với đường nhĩ phải để tái cấu trúc đường ra thất trái và đóng thông liên thất dưới van động mạch chủ trong bệnh thất phải hai đường ra.
Bệnh án lâm sàng:
Chúng tôi có 4 trường hợp lâm sàng chẩn đoán bệnh thất phải hai đường ra được đóng thông liên thất qua đường mở động mạch chủ, vào viện từ tháng 6/2008 đến tháng 3 /2009. Tất cả đều không tím và được chẩn đoán xác định bệnh qua siêu âm tim hai lần độc lập. Một trường hợp 15t đã làm banding thân động mạch phổi năm 2003, một trường hợp 17t có hẹp nhẹ phễu thất phải với gradient 30mmHg, hai trường hợp còn lại tăng áp phổi nặng. Các trường hợp tăng áp phổi nặng đều được thông tim đánh giá sức cản phổi trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
 Các đặc điểm lâm sàng được mô tả trong bảng sau:
Họ và tên
Tuổi
ĐMC lệch sang TP (%)
Áp lực ĐM phổi (mmHg)
Tổn thương phối hợp
Hở van chủ trước mổ
Nguyễn Thị H
15
60
Banding ĐM phổi
 Còn Ống ĐM, TMCTT
0
Võ Thị H
17
80
Hẹp phễu
Thông liên nhĩ, TM phổi trở về bất thường bán phần, hẹp phễu TP
0
Trần Thị P
16m
60
80
Thông liên nhĩ
1/4
Trần Quang V
8m
100
85
Không có.
1/4
 
Quá trình phẫu thuật được tiến hành thường quy với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở nhĩ phải thám sát lỗ thông liên thất, mở chéo động mạch chủ để đóng thông liên thất, đo đường thoát thất trái qua chỗ mở động mạch chủ và đo đường thoát thất phải qua van ba lá. Lỗ thông liên thất được đóng bằng mũi khâu liên tục ngoại trừ phần dưới vòng van chủ được đóng bằng các mũi rời có đệm pledget bằng màng tim để tránh biến chứng hở chủ về sau. Xử lý các tổn thương phối hợp kèm theo.
Một số diễn biến lâm sàng trong và sau mổ:
Họ và tên
Thời gian THNCT (ph)
Thời gian cặp chủ (ph)
Thời gian thở máy
(h)
Thời gian hậu phẫu
(ngày)
Hở van chủ sau mổ
Nguyễn Thị H
130
79
16
11
0
Võ Thị H
128
89
18
15
0
Trần Thị P
73
53
6
9
1/4
Trần Quang V
93
70
14
8
1,5/4
Theo dõi sau mổ thường quy phát hiện một trường hợp có tăng độ hở chủ từ 1/4 trước mổ lên 1,5/4 sau 6 tháng phẫu thuật và giữ nguyên như vậy đến nay sau 18 tháng phẫu thuật.
Bàn luận
Với các đường tiếp cận kinh điển qua nhĩ phải hoặc thất phải, ta đã có các kết quả điều trị khả quan cho bệnh thất phải hai đường ra có lỗ thông liên thất nằm dưới van động mạch chủ [2],[3]. Tuy nhiên khi đóng thông liên thất và tái tạo đường ra thất trái bằng patch trong thất đôi lúc vẫn còn gặp nhiều khó khăn với các đường tiếp cận này vì hạn chế tầm quan sát do tương quan giải phẫu bất thường của hai thất, do van chủ gián đoạn xa so với van ba lá, hoặc do bất thường động mạch vành ở vùng phễu thất phải làm ta không thể mở thất phải được. Mặt khác, sự hạn chế của phẫu trường khi quan sát lỗ thông liên thất sẽ đưa đến hậu quả là ta sẽ cắt patch đóng thông liên thất lớn hơn so với kích thước thật, điều này sẽ dẫn đến tình trạng phình sang bên phải của patch thừa gây cản trở đường ra thất phải trong kỳ tâm thu[2].
Qua đường mở động mạch chủ, ta sẽ có phẫu trường quan sát lỗ thông liên thất chuẩn hơn do đó sẽ cắt patch đóng thông liên thất và tái tạo đường ra thất trái chính xác để hạn chế tình trạng hẹp đường ra thất phải do thừa patch, đồng thời ta có thể đo đường ra thất trái chính xác bằng dụng cụ đo. Mặt khác, thao tác trong việc đóng thông liên thất cũng đơn giản hơn, nhất là phần dưới vòng van chủ.
Tiếp cận thông liên thất qua chỗ mở động mạch chủ còn thuận lợi hơn ở các trường hợp thất phải hai đường ra thể Fallot với hẹp phổi, lúc này, động mạch chủ thường rất lớn so với động mạch phổi.
Tuy nhiên, đường tiếp cận này vẫn còn một số hạn chế cần khắc phục như: tạo thêm một đường khâu trên thân động mạch chủ gây kéo dài thêm thời gian liệt tim, có thêm nguy cơ chảy máu sau mổ. Mặt khác đường khâu sát vòng van chủ cũng gây nguy cơ hở van chủ sau mổ. Để tránh nguy cơ này, ta nên sử dụng các mũi khâu rời chữ u để đóng thông liên thất phần dưới vòng van chủ (1/4 trên). Trong các trường hợp của chúng tôi, có một trường hợp tăng thêm độ hở chủ từ 1/4 trước mổ lên 1,5/4 sau mổ sáu tháng. Qua theo dõi 18 tháng thấy không tăng thêm. Như vậy cần theo dõi thêm và cảnh giác với tình trạng hở chủ qua đường tiếp cận này.
Kết luận:
Với những bệnh nhân thất phải hai đường ra có thông liên thất dưới van chủ, việc tái tạo đường ra thất trái và đóng thông liên thất bằng patch trong thất qua đường mở động mạch chủ đem lại nhiều thuận lợi thực tiễn và có thể là cứu cánh trong những trường hợp khó khăn. Cần theo dõi lâu dài hơn đối với biến chứng hở chủ sau mổ.
Tài liệu ham khảo
1.     Brown JW, Ruzmetov M, Okada Y, Vijay P, and Turrentine MW. Surgical results in patientswith double outlet right ventricle: a 20-year experience. Ann. Thorac. Surg., November 1, 2001; 72(5): 1630 – 1635.
2.     Kisaburo S., Charpentier A., Eisenmann B., Transaortic approach in double outlet right ventricle with subaortic ventricular septal defect, Ann Thorac Surg 1997; 64: 856 – 858.
3.     Tsang V.T. and Stark J., Double outlet right ventricle, Surgery for congenital heart defects (2006), p 435 – 442.

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: