TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG HAI ĐỘNG MẠCH NGỰC TRONG
Động mạch ngực trong (ĐMNT) là sự vật liệu cầu nối được lựa chọn đầu tiên trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Gần đây, sử dụng 2 ĐMNT lan rộng và có bằng chứng cho thấy rằng dùng 2 ĐMNT cho kết quả lâu dài tốt hơn so với chỉ dùng 1 động mạch ngực trong[1-3]. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân, dùng 2 ĐMNT còn chưa sẵn sàng : ĐMNT phải không đủ chiều dài để nối vào nhánh bờ tù hoặc các nhánh xa của động mạch vành phải ; tăng nguy cơ nhiễm trùng xương ức; kỹ thuật phẫu tích khó; thời gian lấy ĐMNT lâu; nguy cơ tổn thương ĐMNT phải khi mổ lại (trường hợp ĐMNT phải nối vào động mạch liên thất trước).

 


Đặt vấn đề : Trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành, dùng 2 động mạch ngực trong cho kết quả tốt hơn dùng chỉ 1 động mạch ngực trong làm cầu nối. Tuy nhiên sử dụng thường qui 2 động mạch ngực trong còn hạn chế.chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và hiệu quả của việc dùng 2 động mạch ngực torng làm cầu nối.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : Từ 2008 chúng tôi dùng 2 ĐMNT bắc cầu nối cho bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh mạch vành. Nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1-2008 đến nay, ngoại trừ bệnh nhân có kèm phẫu thật van tim, tim bẩm sinh. Tổng cộng có 97 bệnh nhân, trong đó có 26 bệnh nhân đái tháo đường.
Kết quả : Tất cả bệnh nhân đều dùng ĐMNT trái, ĐMNT phải dùng trong 49 ca (50.5%). Tỉ lệ tử vong 4.1%, tỉ lệ nhiễm trùng xương ức nặng 3.1%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ nhiễm trùng đường mở xương ức giữa nhóm dùng 2 ĐMNT và nhóm dùng 1 ĐMNT, ngay cả trên bệnh nhân đái tháo đường.
Kết luận: Nghiên cứu này bước đầu cho thấy có thể dùng 2 ĐMNT làm cầu nối điều trị bệnh nhân tổn thương mạch vành lan tỏa với tỉ lệ tử vong thấp, tỉ lệ nhiễm trùng xương ức thấp.
 
Động mạch ngực trong (ĐMNT) là sự vật liệu cầu nối được lựa chọn đầu tiên trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Gần đây, sử dụng 2 ĐMNT lan rộng và có bằng chứng cho thấy rằng dùng 2 ĐMNT cho kết quả lâu dài tốt hơn so với chỉ dùng 1 động mạch ngực trong[1-3]. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân, dùng 2 ĐMNT còn chưa sẵn sàng : ĐMNT phải không đủ chiều dài để nối vào nhánh bờ tù hoặc các nhánh xa của động mạch vành phải ; tăng nguy cơ nhiễm trùng xương ức; kỹ thuật phẫu tích khó; thời gian lấy ĐMNT lâu; nguy cơ tổn thương ĐMNT  phải khi mổ lại (trường hợp ĐMNT phải nối vào động mạch liên thất trước). Đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, phần lớn phẫu thuật viên tránh dùng 2 ĐMNT vì nguy cơ nhiễm trùng xương ức, nhiễm trùng trung thất[4-6,10]. Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo đường thường gặp tổn thường mạch vành  lan tỏa và cầu nối bằng động mạch là mong muốn của các phẫu thuật viên. Nghiên cứu BARI [7], được thực hiện trên bệnh nhân đái tháo đường, cho thấy dùng ĐMNT làm giảm tỉ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, cải thiện dự hậu. Dựa trên những lí luận đó chúng tôi đã mở rộng  dùng hai ĐMNT điều trị cho các bệnh nhân tổn thương mạch vành lan tỏa, ngay cả trên bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khà thi và hiệu quả ngắn hạn của việc dùng 2 ĐMNT.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu :
Nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1-2008 đến nay, ngoại trừ bệnh nhân có kèm phẫu thật van tim, tim bẩm sinh. Tổng số 97 bệnh nhân, 63nam, 34 nữ tuổi từ 35 đến 79 (trung bình 62.1 tuổi). Các yếu tố trước mổ của bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 1.
Tình trạng trước mổ của bệnh nhân giữa hai nhóm khác nhau không ý nghĩa. Có 26 bệnh nhân đái tháo đường và cũng không có sự khác nhau có ý nghĩa về tỉ lệ bệnh đái tháo đường giữa 2 nhóm bệnh nhân. Phân phối bệnh nhân đái tháo đường điều trị bằng insulin trước mổ giữa 2 nhóm là như nhau.
Dùng động mạch ngực trong:
Hai động mạch ngực trong phẫu tích trần được chỉ định thường qui cho bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh mạch vành. Đái tháo đường không là chống chỉ định của việc dùng 2 ĐMNT. Chúng tôi không dùng 2 ĐMNT trong các trường hợp : mổ cấp cứu, tổn thương ĐMNT khi phẫu tích, hẹp động mạch dưới đòn, dự hậu sống còn ngắn (tuổi> 75 , bệnh ác tính kèm theo), hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ gây tăng nguy cơ viêm xương ức(đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, béo phì, EF<30%).
ĐMNT trái thường nối vào nhánh Diagonal, động mạch liên thất trước. ĐMNT phải thường được cắt rời ra và nối chữ T với ĐMNT trái, sau đó nối liên tục vào các nhánh bờ tù và nhánh của động mạch vành phải. Trường hợp không dùng kỹ thuật T-graft, ĐMNT phải có thể được giữ nguyên cuống và nối với các nhánh mạch vành.
Bảng 1: Yếu tố trước mổ
 
2 ĐMNT
1 ĐMNT
Ý nghĩa
Số lượng bệnh nhân
49
48
Không ý nghĩa
Tuổi
 
 
 
       Khoảng
35-76
41-79
 
       Trung bình
58.0± 8.9
65.6±9.4
Không ý nghĩa
Giới
 
 
 
       Nam
35
28
Không ý nghĩa
       Nữ
14
20
Không ý nghĩa
Tổn thương mạch vành
 
 
 
       Thân chung
22
20
Không ý nghĩa
       3 nhánh mạch vành
     44
41
Không ý nghĩa
       2 nhánh mạch vành
5
7
Không ý nghĩa
LVEF
 
 
 
       Khoảng
40-80
33-86
Không ý nghĩa
       Trung bình
63.2
61.8
Không ý nghĩa
Nhồi máu cơ tim cũ
14
10
Không ý nghĩa
Đái tháo đường
12
14
Không ý nghĩa
Nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày
13
9
Không ý nghĩa
Suy thận
2
6
Không ý nghĩa
Tăng huyết áp
33
39
Không ý nghĩa
Hút thuốc lá
27
20
Không ý nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1
3
Không ý nghĩa
Bệnh động mạch ngoại vi
1
3
Không ý nghĩa
Tai biến mạch máu não
7
6
Không ý nghĩa
Đau thắt ngực ổn định
19
19
Không ý nghĩa
Đau thắt ngực không ổn định
17
20
Không ý nghĩa
Rối loạn lipid máu
16
15
Không ý nghĩa
 


 
Dùng động mạch ngực trong:
Hai động mạch ngực trong phẫu tích trần được chỉ định thường qui cho bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh mạch vành. Đái tháo đường không là chống chỉ định của việc dùng 2 ĐMNT. Chúng tôi không dùng 2 ĐMNT trong các trường hợp : mổ cấp cứu, tổn thương ĐMNT khi phẫu tích, hẹp động mạch dưới đòn, dự hậu sống còn ngắn (tuổi> 75 , bệnh ác tính kèm theo), hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ gây tăng nguy cơ viêm xương ức(đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, béo phì, EF<30%).
ĐMNT trái thường nối vào nhánh Diagonal, LAD. ĐMNT phải thường được cắt rời ra và nối chữ T với ĐMNT trái, sau đó nối liên tục vào các nhánh bờ tù của LCX và nhánh PDA,PLA của RCA. Trường hợp không dùng kỹ thuật T-graft, ĐMNT phải có thể được giữ nguyên cuống và nối với các nhánh mạch vành.
Kỹ thuật phẫu thuật
Mở ngực đường giữa xương ức, phẫu tích lấy 1 hoặc 2 ĐMNT từ nguyên ủy đến tận nơi chia đôi. Động mạch ngực trong được phẫu tích trần nhằm bảo tồn các bàng hệ nuôi xương ức.
Thực hiện các cầu nối khi tim đập hoặc ngưng tim có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Các mạch vành tắc nghẽn trên 70% và kích thước > 1.5mm đều được cố gắng bắc cầu nối.
Xương ức được đóng bởi kỹ thuật Robicsek.
Biến chứng sau mổ :
Nhồi máu cơ tim chu phẫu được xác định bởi thay đổi ST-T trên ECG , TnI >25ng/ml, sóng Q mới.
Loạn nhịp được coi là biến chứng nếu loạn nhịp đó gây rối loạn huyết động, cần dùng thuốc chống loạn nhịp.
Tai biến mạch máu não được chẩn đoán qua các biểu hiện lâm sàng (yếu tay chân, méo miệng, mất cảm giác, rối loạn nhận thức…) và qua kết quả MSCT não.
Suy hô hấp được lưu ý khi thời gian thở máy trên 48h.
Nhiễm trùng đường mở xương ức khi có biểu hiện tiết dịch,mủ…dù cấy vi trùng vết mổ âm tính. Nhiễm trùng đường mở xương ức nhẹ giới hạn ở mô dưới da. Nhiễm trùng đường mở xương ức nặng bao gồm những trường hợp nhiễm trùng lan xuống chỉ thép khâu xương ức và cần mồ lại cố định xương ức.
Chụp MSCT mạch vành từ 3- 6 tháng nhằm đánh giá sự thông suốt của cầu nối.
Phân tích số liệu:
Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình± độ lệch chuẩn và phân tích bởi Mann-Whitney U test. Biến số định tính được phân tích bởi pháp kiểm chi bình phương.Có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0.05.


 
Kết quả
Tất cả các bệnh nhân đều dùng ĐMNT trái. Có 49 trường hợp dùng cả 2 ĐMNT trái và phải (50.5%). Trong đó, 40 trường hợp (81.6%) , ĐMNT phải được cắt rời, nối chữ T với ĐMNT trái và làm toàn bộ cầu nối bằng ĐMNT bởi các miệng nối liên tiếp. Còn lại 19 trường hợp, 2 ĐMNT được giữ cuống. Số lượng cầu nối trung bình của ĐMNT phải là 2.0(±0.7), tối thiểu là 1 cầu, tối đa là 4 cầu nối. Số lượng cầu nối trung bình của ĐMNT trái là 1.4 (±0.5), tối thiểu là 1 cầu, tối đa là 3 cầu. Tĩnh mạch hiển và động mạch quay được dùng trong 1 số trường hợp : số cầu nối trung bình dùng tĩnh mạch hiển (0.7±0.9), số cầu nối trung bình dùng động mạch quay (0.4±0.7). Chúng tôi không dùng 2 ĐMNT trong 48 trường hợp vì : tuổi > 75 (6 ca) ; tổn thương 2 nhánh mạch vành không lan tỏa (12 ca), 20 ca đau thắt ngực không ổn định nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp cao trong mổ.
Biến chứng và tử vong :
Tỉ lệ biến chứng và tử vong được trình bày trong bảng 2.
Có 4 ca tử vong (4.1%) trong đó : 1 ca viêm phổi nặng suy hô hấp, 1 ca nhiễm trùng xương ức nặng , 1 ca suy tim nặng, suy thận cấp tiến triển, suy đa cơ quan , 1 ca suy tim nặng, tắc động mạch ngoại biên cần đoạn chi nên thân nhân xin về.
Tỉ lệ các biến chứng sau mổ được trình bày trong bảng 3.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng xương ức giữa nhóm dùng 2 ĐMNT và nhóm dùng 1 ĐMNT. Tương tự , trong 26 ca đái tháo đường, tỉ lệ nhiễm trùng xương ức cũng không khác biệt giữa 2 nhóm này. Hai ca nhiễm trùng xương ức nhẹ được điều trị bảo tồn, 2 ca nhiễm trùng nặng( tình trạng viêm lan rộng đến chỉ thép, nhưng xương ức còn vững) được mổ lại sau đó hồi phục sau 2 tuần, 1 ca nhiễm trùng nặng tử vong.
Bảng 2: Tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng
 
2 ĐMNT
1 ĐMNT
p Value
Nhiễm trùng đường mở xương ức
 
 
 
        Nhẹ
2 (4.1%)
0(0%)
p=0.16
        Năng
2(4.1%)
1(2.1%)
p=0.57
        Tổng cộng
4(8.2%)
1(2.1%)
p=0.17
Rối lọan tâm thần
7(14.3%)
6(12.5%)
p=0.79
Nhồi máu cơ tim chu phẫu
5(10.2%)
0(0%)
p=0.02
Suy tim cung lương thấp
3(6.1%)
2(4.2%)
P=0.66
Mổ lại vì chảy máu
1(2%)
5(10.4%)
P=0.09
Viêm phổi
16(32.6%)
10(20.8%)
P=0.19
Suy hô hấp
2(4.1%)
1(2.1%)
P=0.22
Loạn nhịp
7(14.3%)
8(16.7%)
P=0.75
Suy thận
2(4.1%)
5(10.4%)
P=0.23
Tử vong
2(4.1%)
2(4.2%)
P=0.98
 
 
Bảng 3 :Nhiễm trùng đường mở xương ức trên bệnh nhân đái tháo đường
 
Nhóm 2 ĐMNT(n=12)
Nhóm 1 ĐMNT (n=14)
P value
Nhẹ
1(8.3%)
0(0%)
0.27
Nặng
1(8.3%)
0(0%)
0.27
Tổng cộng
2(16.6%)
0(0%)
0.11
 
Đánh giá sớm sự thông suốt cầu nối :
Các bệnh nhân được chụp MSCT hoặc chụp mạch vành trong vòng 6 tháng sau mổ nhằm đánh giá sự thông suốt của cầu nối. Trong lô nghiên cứu này chúng tôi theo dõi được 18  bệnh nhân hoàn toàn được dùng 2 ĐMNT làm tất cả các cầu nối.
Số cầu nối được thực hiện từ ĐMNT trái : 27 cầu nối ( trung bình 1.5 cầu/bệnh nhân, 1-2)
Số cầu nối được thực hiện từ ĐMNT phải: 40 cầu nối (trung bình 2.2 cầu nối/bệnh nhân, 1-4)
100% các cầu nối làm từ ĐMNT phải đều thông suốt. Một trường hợp cầu nối từ ĐMNT trái vào động mạch liên thất trước tắc(tỉ lệ 3.7%). Một trường hợp cầu nối từ ĐMNT trái vào động mạch liên thất trước có dấu hiệu sợi dây (string sign) do sự tranh chấp dòng máu. Về lâm sàng 2 bệnh nhân này không có biểu hiện đau thắt ngực. Theo tác giả Chisato Izumi (18) , tình trạng hẹp miệng nối động mạch ngực trong trái có thể cải thiện trên hầu hết bệnh nhân.
Bàn luận :
Những nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích lâu dài của việc dùng 2 ĐMNT[1-3] và kỹ thuật phẫu tích trần ĐMNT bảo tồn các bàng hệ nuôi xương ức làm giảm nguy cơ nhiễm trùng xương ức[8-12] và  nhiều phương pháp sử dụng ĐMNT phải [13-15] đã làm tăng chỉ định của việc dùng 2 ĐMNT. Tuy nhiên còn 1 vài lo lắng trong việc dùng 2 ĐMNT. Nhiều bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp dùng 2 ĐMNT : đái tháo đường , nhồi máu cơ tim cấp, không ổn định, tuổi cao, chức năng thất trái xấu.Những tiến bộ gần đây về kỹ thuật phẫu thuật, điều trị trước mổ giúp làm tăng tỉ lệ dùng 2 ĐMNT. Sử dụng thường qui 2 ĐMNT nên được cân nhắc nếu tỉ lệ tử vong và biến chứng là tương tự so với việc dùng một ĐMNT. Chúng tôi đang từng bước mở rộng chỉ định việc dùng 2 ĐMNT làm cầu nối đối với các trường hợp tổn thương mạch vành lan tỏa. Trong lô nghiên cứu này có 50.5% bệnh nhân dùng 2 ĐMNT.
Nguyên nhân chính của việc tránh dùng 2 ĐMNT vì nguy cơ nhiễm trùng xương ức (do thiếu máu nuôi xương ức [16,17]). Trong nghiên cứu này , dùng 2 ĐMNT không làm tăng tỉ lệ tử vong , tỉ lệ biến chứng. Chúng tôi cẩn thận bảo tồn các bàng hệ nuôi xương ức trong quá trình phẫu tích lấy ĐMNT. Xương ức đóng bằng kỹ thuật Robicsek. Trong quá trình hồi sức, đường huyết được duy trì ổn định bằng Insulin truyền tĩnh mạch. Trong nghiên cứu này những kỹ thuật trên có vẻ góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng xương ức, ngay cả trên bệnh nhân đái tháo đường.
Tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng khác nhau không ý nghĩa giữa nhóm dùng 1 ĐMNT và nhóm dùng 2 ĐMNT.
Kết quả ngắn hạn mức độ thông suốt của cầu nối từ ĐMNT thì tốt (95-100%). Qua nghiên cứu này, chúng ta cũng thấy mức độ thông suốt cầu nối là tốt trên các miệng nối liên tiếp làm từ ĐMNT. Kỹ thuật dùng 2 ĐMNT làm toàn bộ các cầu nối, đánh giá ngắn hạn, là có tính khả thi và hiệu quả .
Nghiên cứu còn giới hạn bởi mẫu còn ít, khuynh hướng bệnh nhân có ít yếu tố nguy cơ.
Tóm lại, nghiên cứu cho thấy tính khả thi khi dùng 2 ĐMNT làm cầu nối trên bệnh nhân tổn thương mạch vành lan tỏa cần phẫu thuật bắc nhiều cầu nối mạch vành. Đánh giá ngắn hạn cho thấy kết quả tốt mà không làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng so với khi dùng 1 ĐMNT.
Tài liệu tham khảo
1.      Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:855-72.
2.      Buxton BF, Komeda M, Fuller JA, Gordon I. Bilateral internal thoracic artery grafting may improve outcome of coronary artery surgery: risk-adjusted survival. Circulation 1998; 98(Suppl II):1-6.
3.      Pick AW, Orszulak, Anderson BJ. Single versus bilateral internal mammary artery grafts : 10 years outcome analysis. Ann Thorac Surg 1997;64:599-605.
4.      Cosgrove DM, Lytle BW, Loop FD, et al. Does bilateral internal mammary artery grafting increase surgical risk? J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:850-6.
5.      Accola KD, Jones EL, Craver JM, Weintraub WS, Guyton RA. Bilateral mammary artery grafting: avoidance of complications with extended use.Ann Thorac Surg 1993;56:872-9.
6.      Grossi EA, Esposito R, Harris LJ, et al. Sternal wound infections and use of internal mammary artery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:342-6.
7.      The BARI Investigators. Influence of diabetes on 5 years mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease.The bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation 1997;96:1761-9.
8.      Guo-Wei He (Ed.) Arterial Grafting for Coronary Artery Bypass Surgery. Springer – Verlag. Second Edition, 2006.
9.      Athanasiou T, Crossman MC, Asimakopoulos G, Cherian A, Weerasinghe A and al. Should the internal thoracic artery be skeletonized ? Ann Thorac Surg. 2004;77:2238-2241.
10. Matsa M, Paz Y, Gurevitch J, Shapira I, Kramer A, Pevny D, Mohr R. Bilateral skeletonised internal thoracic artery grafts in patients with diabetes mellitus. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:668–674.
11. Pevni D , Uretzky G, Mohr A, Braunstein R and al. Routine use of bilateral Skeletonized internal thoracic artery grafting : long-term results. Circulation 2008;118;705-712.
12. Gurevitch J, Amir Kramer, Chaim Locker, Itzhak Shapira, Yosef Paz, Menachem Matsa, Rephael Mohr (2000). Technical Aspects of Double-Skeletonized Internal Mammary Artery Grafting. Ann Thorac Surg; 69:841-6.
13. Puig LB, Neto LF, Rati M, et al. A technique of anastomosis of the right internal mammary artery to the circumflex artery and its branches.Ann Thorac Surg 1984;38:533-4.
14. Loop FD, Spampinato N, Cheanvechai E, Effler DB.The internal mammary artery bypass graft:use of the IMA in the aorta-to coronary artery position.Ann Thorac Surg 1973;15:50-5.
15. Pevni D, et al.Revascularization of the Right coronary artery in bilateral internal thoracic artery grafting. Ann Thorac Surg 2005;79:564-9.
16. Green GE, Swistel DG, Castro J, Hillel Z, Thornton J.Sternal blood flow during mobilization of the internal thoracic arteries.ann Thorac Surg 1993;55:967-70.
17. Cohen AJ, Lockman J, Lorberboym m, et al.Assessment of sterna vascularity with single photon emission computed tomography after hervesting of the internal thoracic artery.J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:496-502.
18. Izumi C, et al. Late regression of left internal thoracic artery graft stenosis at the anastomotic site without intervention therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1661-1667.
 
 
 

 

 

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: