Teo và hẹp động mạch phổi với nguyên vách liên thất : 21 trường hợp được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
Nguyễn Thành Công, Hồ Sỹ Hà, Vũ Công Vinh, Hoàng Thanh Sơn, Nguyễn Lý Thịnh Trường, Nguyễn Thanh Liêm. Bệnh viện Nhi Trung Ương. Hà nội.

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Teo và hẹp động mạch phổi van động mạch phổi – nguyên vách liên thất chiếm tỷ lệ từ 8 đến 10 % các bệnh lý tim bẩm sinh. Cách thức phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố bệnh lý giải phẫu của tim. Tỷ lệ tử vong của bệnh lý tim bẩm sinh này còn cao, đặc biệt ở nhóm teo và hẹp động mạch phổi nặng, cần can thiệp ngay trong thời kỳ sơ sinh.
Mục đích: đưa ra các kết quả và các nhận xét bước đầu về phương thức điều trị ngoại khoa.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại toàn bộ 21 trường hợp có chẩn đoán teo và hẹp động mạch phổi- nguyên vách liên thất được mổ từ tháng 9 – 2008 đến tháng 2 -2010.
Kết quả: Tỷ lệ sống ra viện sau mổ 76,2% ( 16/21). Năm bệnh nhi tử vong nằm trong nhóm teo và hẹp động mạch phổi nặng, cần can thiệp ngay trong thời kỳ sơ sinh.
Kết luận: Tình trạng thất phải ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Khi thất phải  rộng, mở van động mạch phổi và làm rộng đường ra thất phải là vấn đề chủ yếu và đủ để cứu sống bệnh nhân. Cần đặt vấn đề làm cầu nối chủ phế và cần thận trọng khi quyết định thắt ống động mạch trong các trường hợp thất phải dày và không đủ rộng.
 
Pulmonary stenosis and atresia with intact ventricular septum: 21 cases at National Hospital of Pediatrics, Hanoi- Vietnam.
 
Pulmonary stenosis and atresia with intact ventricular septum (PA, PS-IVS) has been reported to account for 8% to 10% of all congenital heart defects. Surgical strategies is based largely on an anatomic classification of pathology. Mortality of this pathology is still high, especially for the group of PA-IVS and severe PS-IVS.
Objectives : To evaluate the result of surgical treatment for children with pulmonary stenosis and atresia with intact ventricular septum at National Hospital of Pediatrics.
Methods: Retrospective review of 21 patients with PA, PS-IVS, operated on from September of 2008 to February of 2010.
Results: Postoperative survival rate 76,2% ( 16/21). 5 deaths were in the group of PA-IVS and severe PS-IVS
Conclusions: Anatomic classification of right heart decides the surgical outcome. When RV cavity are of acceptable size, pulmonary valvotomy and transannular patch are principal procedures for saving patient life. For the cases of small right ventricular cavity with hypertrophied muscle, aorto-pulmonary shunt is to be considered and ligation of PDA is to be careful.
 
I, Đặt vấn đề
    Teo và hẹp động mạch phổi tại van động mạch phổi – nguyên vách liên thất chiếm tỷ lệ từ 8 đến 10 % các bệnh lý tim bẩm sinh [6]. Cách thức phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố giải phẫu bệnh lý của thất phải. Tỷ lệ tử vong của bệnh lý tim bẩm sinh này còn cao, đặc biệt ở nhóm teo và hẹp động mạch phổi nặng, cần can thiệp ngay trong thời kỳ sơ sinh [1,3,4,6]. Sau 1 thời gian điều trị phẫu thuật bệnh lý tim bẩm sinh này cho trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi thấy còn nhiều vấn đề tồn tại, cần rút kinh nghiệm để nâng cao tỷ lệ thành công.
II, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
       Báo cáo này là một nghiên cứu khứ hổi toàn bộ các trường hợp được phẫu thuật với chẩn đoán teo hoặc hẹp phổi - nguyên vách liên thất từ tháng 9 – 2008 đến tháng 2 -2010 tại khoa ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương.
III, Kết quả
    Từ tháng 9 – 2008 đến tháng 2 -2010 có 21 bệnh nhân được mổ tại Bệnh viện Nhi Trung ương với chẩn đoán teo hoặc hẹp phổi - nguyên vách liên thất. Tỷ lệ nam/ nữ là 13/8.
    Trong 21 bệnh nhân, 2 bệnh nhân có chẩn đoán hẹp phổi – nguyên vách liên thất, 19 bệnh nhân có chẩn đoán teo, hẹp phổi nặng - nguyên vách liên thất.  
Hẹp phổi – nguyên vách liên thất
    Hai bệnh nhân có chẩn đoán hẹp phổi – nguyên vách liên thất đến viện và được điều trị phẫu thuật khi 8 tháng tuổi và 6 tuổi. Hai bệnh nhân này được tiến hành phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể có ngừng tim bằng dung dịch liệt tim Custadiol. Phẫu thuật bao gồm thắt ống động mạch, mở mép van phổi, sửa van ba lá. Hậu phẫu không có các diễn biến bất thường, rút ống nội khí quản sau một ngày. Siêu âm tim sau phẫu thuật cho kết quả còn hẹp nhẹ van động mạch phổi. Xuất viện sau 14 và 15 ngày sau mổ.
Teo, hẹp phổi nặng – nguyên vách liên thất
    Lâm sàng:
    19 bệnh nhân có chẩn đoán teo, hẹp phổi nặng – nguyên vách liên thất đều có các biểu hiện lâm sàng từ lứa tuổi sơ sinh, phải vào viện điều trị do khó thở, tím. 13/ 19 bệnh nhân có SpO2 dưới 70%.
  8 bệnh nhân có chẩn đoán teo phổi , 11 bệnh nhân có chẩn đoán hẹp phổi nặng.
    Trong 11 bệnh nhân hẹp phổi nặng có 5 bệnh nhân được nong van ở thời kỳ sơ sinh, sau đó tái hẹp và đã được mổ ở lứa tuổi 8 tháng, 7 tháng, 4 tháng, 3 tháng và 2 tháng tuổi.
     14/19 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật trong và ngay sau thời kỳ sơ sinh, với khoảng thời gian từ 3 đến 50 ngày tuổi.
    Siêu âm trước mổ:
      Siêu âm trước mổ cho kết quả 8 trường hợp teo tịt van động mạch phổi, 11 trường hợp hẹp nặng van động mạch phổi với đường kính lỗ van từ 1, 5 đến 3,5 mm (trường hợp tái hẹp sau nong ). 10/19 trường hợp có thất phải dãn, 9 trường hợp còn lại được ghi nhận là thất phải không nhỏ. Không có trường hợp nào có động mạch vành thông bất thường với thất phải. Hở ba lá có 5 trường hợp hở rất nặng 4+, 11 trường hợp hở 3+, 3 trường hợp hở 2+. PFO ( lỗ oval)  còn tồn tại ở tất cả 19 bệnh nhân với chiều shunt phải trái, đường kính từ 3mm đến 10mm. Ống động mạch còn tồn tại ở 18 bệnh nhân với đường kính từ 2 tới 4,5 mm.
Cách thức phẫu thuật:
    Toàn bộ 19 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể, với nhiệt độ cơ thể trong chạy máy từ 29˚ đến 36˚C. 5 bệnh nhân có ngừng tim bằng dung dịch Custadiol với mục đích sửa van ba lá, mở rộng đường ra thất phải và khâu nhỏ lại lỗ PFO.
Thời gian chạy máy
Không ngừng tim
 
Có ngừng tim
Sống
Tử vong
Sống
Tử vong
30 à 60 phút
>60à 90 phút
> 90 phút
8
3
0
3
0
0
0
0
3
0
1
1
    Bảng 1: Mối liên quan giữa thời gian chạy máy, ngừng tim trong chạy máy và tử vong sau mổ.
       + Sử lý van phổi và hẹp đường ra thất phải
- Mở mép van phổi giữ lại được cả 3 lá van: 12 trường hợp
- Mở mép van + giữ được 2 lá van phổi: 3 trường hợp
- Mở mép van + sửa thành 1 lá van: 2 trường hợp
- Cắt bỏ van do chỉ là các tổ chức sơ: 2 trường hợp
Sau sửa van đ/mạch phổi
Ba lá van (12)
2 lá van
(3)
1 lá van
(2)
Monocup (1)
0 van
(1)
 
Hở
0 hở
1+
2+
3+
4
2
3
1
2
1
1
 
1
 
 
 
1
Hẹp
1+
2
 
1
 
 
Bảng 2: Đánh giá của siêu âm tim về tình trạng hẹp và hở của van động mạch phổi sau mở và sửa van. Ghi chú: Có 3 trường hợp sau mở 3 mép van động mạch phổi, do tình trạng thất phải, không xác định được mức độ hở van.
     - Trong 19 bệnh nhân có 17/19  bệnh nhân được mở rộng thân động mạch phổi và phễu động mạch phổi bằng miếng vá màng tim tươi qua vòng van. 1/19 bệnh nhân chỉ làm rộng thân động mạch phổi bằng màng tim tươi. 1/ 19 trương hợp làm rộng thân và phễu động mạch phổi, giữ lại được vòng van phổi. 4 /19 trường hợp do hẹp nặng đường ra thất phải đã phải cần cắt phần cơ phì đại vùng phễu.  
          + Sử lý van ba lá và đánh giá siêu âm về tình trạng van ba lá trước và sau mổ:
     - 3/19 bệnh nhân được sửa ba lá trong mổ:
          Trẻ 8 tháng tuổi: trước mổ 2+, sau mổ 1+
          Trẻ 2 tháng tuổi: trước mổ 3+, sau mổ 1+
         Trẻ 7 ngày tuổi: trước mổ 4+, tử vong ngay sau mổ.
    - Trong 16 trường hợp không sửa van ba lá trong  mổ, 1 trường hợp tử vong 2 ngày sau mổ không có kết quả siêu âm về tình trạng hở ba lá sau mổ.
Van ba lá trước mổ
Van ba lá sau mổ
N(15)
Mức độ hở
Không hở
Hở 1+
Hở 2+
3
8
4
2+
3+
4+
 
1
3
5
3
 
2
1
Bảng 3: Đánh giá của siêu âm tim về tình trạng hở ba lá trước và sau mổ tại các bệnh nhân không sửa ba lá trong mổ.
      +Sử lý ống động mạch và shunt chủ phổi:
   - 2/ 19 trương hợp đã tiến hành thắt ống động mạch: cả 2 trường hợp tử vong.
   - 2/19 trương hợp đặt stent: 1 trong và 1 sau mổ: cả 2 trường hợp tử vong sau mổ.
 - 15 trường hợp để nguyên tình trạng ống động mạch (1đã đặt stent trong thời kỳ sơ sinh, trước mổ còn hoạt động): 14 sống ra viện, 1 tử vong: trước mổ ống động mạch bé, sau mổ ống động mạch đóng không còn shunt qua.
 Kết quả phẫu thuật:
     - 5/19 (26,3%) bệnh nhân tử vong trong nhóm teo, hẹp nặng van động mạch phổi – nguyên vách liên thất.
    - Trong 14 bệnh nhân sống ra viện: Thời gian thở máy sau mổ từ 1 đến 13 ngày trung bình 4 ngày. 1 trường hợp có thời gian thở máy kéo dài 13 ngày do có viêm phổi trước mổ và nhiễm trùng  xương ức sau mổ.Thời gian nằm viện sau mổ trong khoảng từ 7 đến 35 ngày, trung bình 21 ngày.
 Tóm tắt 5 trường hợp tử vong:
1, Nguyễn Trà M. 4 tháng tuổi/4800gr.
Khi 1 tháng tuổi có chẩn đoán hẹp van động mạch phổi nặng, đã được nong van.
Vào viện trong tình trạng tái hẹp van động mạch phổi nặng. Trên siêu âm , các mép van động mạch phổi dính, tạo thành màng ngăn, hầu như không có shunt qua. Đường kính thất phải 12mm. Ống động mạch 4 mm, chênh áp qua ống 56mg. Hở 2 lá 2+, hở 3 lá 3+. Lỗ PFO 8mm, shunt Pà T.
Phẫu thuật: tuần hoàn ngoài cơ thể, không ngừng tim. Mở mép van, mở rộng đường ra thất phải bằng miếng vá màng tim tươi qua vòng van. Quyết định thắt ống động mạch sau 30 phút thắt thử với FiO2 40% và SpO2 đạt 90-95%.
Siêu âm tim 2  và 4 ngày sau mổ: Hẹp nhẹ đường ra thất phải, chênh áp 8,4mmHg, hở 3 lá 1+. Thất phải 11mm, chức năng tốt. Trẻ tiếp tục được thở máy, SpO2 80%.
4 ngày sau mổ: Phổi có ral ẩm to hạt, SpO2 giao động 65%-80%.
8 ngày sau mổ: Tràn khí màng phổi trái. Đặt dẫn lưu màng phổi. SpO2 40% - 60%.
9 ngày sau mổ tử vong với chẩn đoán viêm phổi sau mổ hẹp van động mạch phổi.
2, Đinh Hà Ph. 13 ngày tuổi/2500gr.
Chẩn đoán : Teo van động mạch phổi.
Siêu âm tim: Van động mạch phổi dày, dính lá van, không có shunt qua. Buồng thất phải dày, rãn, đương kính 12mm, hở ba lá 3+. Ống động mạch 3mm.
Phẫu thuật khi 23 ngày tuổi: tuần hoàn ngoài cơ thể, không ngừng tim. Mở mép van, mở rộng đường ra thất phải bằng miếng vá màng tim tươi qua vòng van.
1 ngày sau mổ :Thở máy, SPO2 95%. Siêu âm tim: Hở phổi 2/4. Ống động mạch không còn shunt qua. Thất phải đường kính 6mm, ba lá hở 1+.
5 ngày sau mổ: cấy nội khí quản có E.coli và K.pneumoniae.
Tử vong 8 ngày sau mổ.
3, Đặng Minh H. 1 ngày tuổi/ 3100 gr.
Chẩn đoán:Teo van động mạch phổi.
Siêu âm: Teo van động mạch phổi do dính các mép van, không có shunt qua. Thất phải phì đại cơ, thiểu sản nhẹ , đường kính 6,8mm. Van ba lá hở nặng 4+.
Phẫu thuật khi 7 ngày tuổi : tuần hoàn ngoài cơ thể, ngừng tim. Thắt ống động mạch. Mở mép van, mở rộng đường ra thất phải bằng miếng vá màng tim tươi qua vòng van. Sửa van 3 lá. Đặt thẩm phân phúc mạc. Để hở xương ức do huyết áp giao động.
Siêu âm 10 tiếng sau mổ: Nhĩ phải dãn to. Thất phải nhỏ, co bóp kém. Chênh áp đường ra thất phải 5mmHg.
Tử vong 15 giờ sau mổ: suy tim cấp sau mổ.
4, Nguyễn Văn N. 1 ngày tuổi/3500gr.
Chẩn đoán: Hẹp nặng van động mạch phổi.
Siêu âm: van động mạch phổi dày, dính, biên độ mở 1,9mm. Thất phải dày, đường kính 10mm.Ống động mạch 4mm.
Phẫu thuật khi 8 ngày tuổi: tuần hoàn ngoài cơ thể, không ngừng tim. Mở mép van, mở rộng đường ra thất phải bằng miếng vá màng tim tươi qua vòng van. Đặt stent (3,4mm) vào ống động mạch trong mổ.
Sau mổ : SpO2 73%-60 %. Siêu âm sau mổ : thất phải nhỏ, đường kính dòng máu qua stent 2,6mm.
Tử vong 2 ngày sau mổ: suy hô hấp, suy tuần hoàn.
5, Phạm Quốc T. 4 ngày tuổi/ 2600gr.
Chẩn đoán: Van động mạch phổi dày, dính hoàn toàn, không có shunt qua. Thất phải dày, đường kính 9mm. Hở ba lá 3+. Ống động mạch phía phổi 3mm, shunt trái phải, chênh áp 30mmHg.
Phẫu thuật khi 6 ngày tuổi: tuần hoàn ngoài cơ thể, không ngừng tim. Mở mép van, mở rộng đường ra thất phải bằng miếng vá màng tim tươi qua vòng van. Không đóng xương ức sau mổ do SpO2 giảm.
Siêu âm 2 ngày sau mổ: còn hẹp nặng đường ra thất phải. Buồng thất phải bé. Ống động mạch còn shunt qua. Do SpO2 giảm 66%, quyết định đặt stent ống động mạch.
4 ngày sau mổ đóng lại xương ức.
10 ngày sau mổ, vết mổ có mủ ,Cấy mủ vét mổ và cấy máu âm tính.
13 ngày sau mổ, cấy nội khí quản có Acinetobacter Sp.
16 ngày sau mổ tử vong: thở máy kéo dài, nhiễm trùng bệnh viện, suy hô hấp sau mổ.
IV, Bàn luận
    Báo cáo về 21 trường hợp teo và hẹp động mạch phổi – nguyên vách liên thất này là những kết quả đầu tiên được tiến hành tại bệnh viện Nhi Trung ương.
   Trong 21 bệnh nhân, chúng tôi có 19 trường hợp teo và hẹp phổi nặng- nguyên vách liên thất. Với tỷ lệ sống 76,2% và trong nhóm này chưa có các trường hợp được chẩn đoán có thiểu sản nặng thất phải hoặc có bất thường động mạch vành- thất phải, chúng tôi thấy đây  không phải là một tỷ lệ sống cao, và có nhiều vấn đề cần rút kinh nghiệm.
+ Vấn đề chẩn đoán:
    Chẩn đoán và chỉ định mổ của chúng tôi trên 21 bệnh nhân trong báo cáo này chủ yếu dựa vào siêu âm tim. Chỉ định mở van phổi được đặt ra khi siêu âm tim xác định không có thông bất thường động mạch vành – thất phải và thất phải không hoặc thiểu sản nhẹ. Mức độ thiểu sản thất phải được tính toán dựa trên đường kính thất phải (trục dọc thì tâm trương) /lứa tuổi. Cách đánh giá này sẽ không chính xác ở nhiều trường hợp khi thất phải dày, có nhiều thay đổi về hình thể buồng nhận, buồng tống và phễu  động mạch[5,7]. Các chỉ số quan trọng khác như đo thể tích của thất phải cuối thì tâm trương ( Right ventricular end-diastolic
volume (RVEDV)), chỉ số Z-score van ba lá chưa được sử dụng [1,2,5,9,10]. Thiếu sót nay là khả năng tạo ra các đường lối phẫu thuật không chính xác và không xác định rõ được nguyên nhân khi có tử vong xảy ra.
 + Vấn để mở và sửa van phổi:
     Chúng tôi mở và sửa van phổi theo hướng triệt để bảo tồn và sử dụng các tổ chức lành của van phổi. Chúng tôi mở dọc thân động mạch phổi trên van, kiểm tra và mở mép van phổi. Khi cần rạch qua vòng van , chúng tôi luôn  tìm cách tiếp tục đường rạch qua mép van. như vậy sẽ bảo tồn được cả ba lá van phổi. Có 2 trường hợp van động mạch phổi có 1 lá sơ cứng, 2 lá còn lại nhỏ nhưng mỏng và mềm, chúng tôi đã xẻ mép giữa 2 van này, tạo thành 1 lá van. Siêu âm sau mổ cho kết quả tốt: không hở và hở 1+.
                                  
                                    Hình 1: Mở và tạo hình 1lá van phổi.
    Có 2 trường hợp chúng tôi phải cắt bỏ hoàn toàn các lá van phổi do các lá van này sơ, dày và cứng. Trường hợp trẻ 8 tháng tuổi, chúng tôi có dùng màng pericardial membrane 0,01 mm để tạo hình 1 lá van ( monocup) cho bệnh nhân. Trường hợp khác là trẻ sơ sinh: chúng tôi không chủ trương tạo hình van phổi ở trẻ sơ sinh.
+Vấn đề sử lý ống động mạch và làm shunt chủ phổi:
      5 trường hợp tử vong trong báo cáo của chúng tôi đều có ít nhiều liên quan đến ống động mạch: 2 trường hợp thắt ống động mạch trong mổ, 1 trường hợp ống động mạch sau mổ không còn shunt qua, 2 trường hợp khác có đặt stent ống động mạch trong mổ và sau mổ.
     16/19 trường hợp, sau khi mở van phổi và làm patch màng tim tươi qua vòng van,  chúng tôi để lại nguyên trạng của ống động mạch. Đối với các trường hợp có ống động mạch lớn, để chạy máy, chúng tôi bóc tách và xiết tạm ống động mạch trong quá trình mổ. Có 1 số trường hợp khi ống động mạch không lớn, chúng tôi xiết tạm 2 động mạch phổi, dùng clamp kẹp đầu trên thân động mạch phổi , sát với ống động mạch. Mở thân động mạch phổi phía dưới clamp để mở van phổi. Với cách làm trên chúng tôi bảo tồn được sự lưu thông đôi khi là rất cần thiết của ống động mạch sau mổ. 1/16 trường hợp không sử lý ống động mạch trong mổ đã cần phải tiến hành đặt stent ống động mạch vào ngày thứ 2 sau mổ. So với các thông báo khác, tỷ lệ phải tiến hành làm shunt chủ phổi sau khi chỉ mở van và làm rộng phổi của chúng tôi thấp hơn nhiều ( Kirklin: ½ các trường hợp) [5]. Tỷ lệ thấp hơn này có thể lý giải do các trường hợp của chúng tôi có thất phải có mức độ thiểu sản không đáng kể, các bệnh nhân của chúng tôi được tiến hành phẫu thuật muộn hơn, khi sống động mạch đã tồn tại ổn định, khả năng đóng ống sau mổ thấp, mặt khác cũng do cách thức bảo tồn ống động mạch trong mổ của chúng tôi trong mổ.
   Chúng tôi luôn cân nhắc vấn đề thắt ống động mạch và làm shunt chủ phổi 1 cách hệ thông. Làm shunt chủ phổi trên trẻ sơ sinh là một thủ thuật đòi hỏi một trình độ kỹ thuật nhất định, shunt hay bị hẹp và tắc sau mổ. Thời gian mổ kéo dài. Vấn đề đông và chống đông máu sau mổ cũng có những khó khăn.  Mặc dù vậy, với kinh nghiệm của 21 trường hợp, chúng tôi nhất trí rằng khi thất phải có thiểu sản, co bóp kém, ống động mạch không đủ lớn thì làm shunt chủ phổi là vấn đề cấp thiết, cứu sống bệnh nhân [1.2,7,8,11].
+ Vấn đề sửa van ba lá:
     Hở van bá lá ở các mức độ là phổ biến trong teo, hẹp phổi- nguyên vách liên thất do đặc điểm huyết động học của bệnh [1,5]. Sau khi mở van phổi, áp lực buồng tim phải giảm, dẫn đến đường kính buồng tim phải và mức độ hở ba lá giảm rõ rệt trong hầu hết các trường hợp. Trong báo cáo này, bảng 3 cho thấy mức độ giảm hở ba lá trong tất cả các trường hợp không sửa ba lá trong mổ. Từ hở 3+,4+ trước mổ xuống chỉ còn 1+, 2+, thậm chí không còn hở sau mổ. Chúng tôi đặt ra vấn đề có cần sửa ba lá trong bệnh lý này hay không?. Đặc biệt đối với lứa tuổi sơ sinh. Ở lứa tuổi sơ sinh, van bá lá mỏng, dễ rách khi khâu. Vòng van ba lá ở bệnh lý này thường không rộng, nằm trên khối cơ thất phải dày cứng, tiến hành tạo hình mép van ( commissuroplasty) dễ làm hẹp và hỏng vòng van. Thêm vào đó, để sửa van cần làm liệt tim trong mổ, thời gian mổ sẽ kéo dài hơn. Đó là các yếu tố không có lợi cho thời kỳ hậu phẫu ( bảng 1). Mặc dù có nhiều thông báo về các mức độ hở ba lá trong teo, hẹp phổi- nguyên vách liên thất, nhưng trong các thông báo này, chúng tôi không tìm thấy chỉ định và cách thức sửa van ba lá [1,3,4,5].
+ Nguyên nhân tử vong
    3/ 5 trường hợp tử vong có liên quan đến vấn đề nhiễm trùng sau mổ. Vấn đề nhiễm trùng sau mổ vẫn còn là một vấn đề đặc thù trong hoàn cảnh của chúng ta. Nó tồn tại ít hay nhiều trong tất cả các trường hợp phẫu thuật tim hở của chúng tôi và là một vấn đề cần phải vượt qua để hạ thấp tỷ lệ tử vong.
    Cả 5 trường hợp tử vong có liên quan đến xử lý ống động mạch. 4/5 trường hợp siêu âm sau mổ cho thấy thất phải nhỏ đi đáng kể sau mổ. Chúng tôi thấy rằng với cách đánh giá thất phải của chúng tôi, khả năng đưa ra một đường lối sử lý thương tổn không hợp lý là điều khó tránh khỏi.
 Kết luận
    Qua 21 trường hợp teo, hẹp van động mạch phổi với 5 tử vong, chúng tôi thấy vấn đề đánh giá tình trạng thất phải trước mổ là rất quan trọng, Đường kính thất phải thì tâm trương chưa phải là một chỉ tiêu chính xác và đủ về thể tích và chức năng thất phải. Cần có thêm các chỉ số khác để có thể dựa vào đó đánh giá mức độ thiểu sản thất phải và quyết định đường lối, cách thức mổ. Khi có đầy đủ thông tin về thất phải, thất phải rộng, mở van động mạch phổi và làm rộng đường ra thất phải là vấn đề chủ yếu và đủ để cứu sống bệnh nhân. Cần thận trọng khi quyết định thắt ống động mạch trong mọi trường hợp. Khi thất phải thiểu sản, làm cầu nối chủ phế là vấn đề cần thiết để cứu sống bệnh nhân.
   Chúng tôi hy vọng sau khi rút kinh nghiệm các trường hợp đã được tiến hành điều trị phẫu thuật trong thời gian qua, chúng tôi sẽ có được một đường lối phẫu thuật đúng đắn và cụ thể hơn , có một kết quả tốt hơn cho các bệnh nhi mắc teo, hẹp phổi – nguyên vách liên thất.
 
 Tư liệu
1, C. van Doom (2006),  “Right Vetricular Outflow Tract Obstruction with Intact Ventricular Septum”, Surgery for congenital heart defects,Stark J, 3rd Ed, John Wiley & Sons Ltd, England, pp 387- 398.
2, David A. Ashburn (2004), “Determinants of mortality and type of repair in neonates with pulmonary atresia and intact ventricular septum, J  Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1000-1008.
3, Jack Rychik (1998), “ Outcome after operation for Pulmonary Atresia with intact vetricular septum “, J Thorac Cardiovasc Surg;116:924-931.
4, Jonah Odim (2006), “Successful Management of Patients With Pulmonary Atresia With Intact Ventricular Septum Using a Three Tier Grading System for Right Ventricular Hypoplasia”, Ann Thorac Surg 2006;81:678-684.
5, Kirklin JW, Barrett-Boyes BG (2003), “Pulmonary Stenosis and Intact Ventricular Septum”, “Pulmonary Atresia and Intact Ventricular Septum”, Cardiac surgery vol2, 3rd ed. Churchill Livingstone, Philadelphia.pp.1075- 1112.
6, Mark D. Plunkett(2007), “ Pulmonary Stenosis and Pulmonary Atresia with Intact Septum”, Mastery of Cardiothoracic Surgery-  L.R., Kaiser, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,  pp. 881-894.
7, Max B. Mitchell (2003), “ Isolated Right Vetricular Obstruction Tract”, Pediatric Cardiac Surgery, C. Mavroudis, 3rd ed. Mosby, Philadelphia. pp. 361-382.
8,  Naoki Yoshimura (2003), “Pulmonary atresia with intact ventricular septum Strategy based on right ventricular morphology”,  J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1417-1426.
9,  Osman O. Al-Radi (2009), “Surgery for the Small Right Ventricle”, Congenital Diseases in the Right Heart, Andrew N. Redington, Springer-Verlag London Limited 2009, pp.173-178
10, Piers E.F. Daubeney(2005), “Pulmonary atresia with intact ventricular septum: Predictors of early and medium-term outcome in a population-based study”, J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1071- e2.
11, Richard A Jonas (2004), “Pulmonary atresia with intact ventricular septum”, Comprehensive Surgical  Management of Congenital Heart Disease,Arnold Hodder  Education,  pp. 458-469
 
 
   
 

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: