Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể là yếu tố nguy cơ gây loạn nhịp tim trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot
Phan Thị Phương Thảo , Phạm Thế, Việt , Nguyễn Hoàng Định , Trương Quang Bình

TÓM TẮT
Mục tiêu:
     Xác định mối tương quan giữa thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và nguy cơ loạn nhịp.
trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng : Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tứ chứng Fallot từ 2 đến 18 tuổi được nhập viện và phẫu thuật triệt để tại khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học y dược từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2008.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, phân tích.
Kết quả
     Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) càng dài thì nguy cơ loạn nhịp càng lớn.
Kết luận
 Nghiên cứu trên 67 bệnh nhân tứ chứng Fallot từ 2 đến 18 tuổi được phẫu thuật sửa chữa dị tật tại khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học y dược từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2008 chúng tôi rút ra kết luận sau: thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) càng dài thì nguy cơ loạn nhịp càng lớn.
 
ABSTRACT
Objective: to determine the incidence and risk factor of early postoperative arrhythmias in Tetralogy of Fallot.
Material and Method: A prospective study was conducted in every Tetralogy of Fallot patient who consecutively underwent surgery at University Medical Center of HCM city from October 2008 to December 2009. The collected data were demographic data, diagnosis, pre-operative arrhythmia, cardiac surgical data and continuous electrocardiographic monitoring data throughout the post operative intensive care period.
Results: A total of 67 Tetralogy of Fallot patients underwent cardiac surgery. 13 cases (19.4%) developed early post operative cardiac arrhythmias. Significantdifferences were found between the arrhythmia and nonarrhythmiagroups with regard to cardiopulmonarybypass time (88 vs 63 minutes); P < .05.Longer bypass time is one factor among risk factorsfor arrhythmia.
Conclusions: Hemodynamically significant postoperative arrhythmias are a frequent complication of Tetralogy of Fallot surgery. Longer bypass time is one of risk factors for arrhythmia.
MỞ ĐẦU
     Sau phẫu thuật T4F, loại loạn nhịp hay gặp là loạn nhịp thất nhưng cũng có thể gặp loạn nhịp nhĩ. Hầu hết các nghiên cứu về loạn nhịp sau phẫu thuật T4F đã được công bố đều đồng thuận về sự hiện diện của loạn nhịp thất và nguy cơ của đột tử [12].
Phẫu thuật sửa chữa triệt để tứ chứng Fallot thường cần phải sử dụng THNCT trong quá trình can thiệp. Bên cạnh những lợi ích của THNCT mang lại, THNCT cũng được xem là nguyên nhân gây ra đáp ứng viêm của hệ thống. Các biến đổi này liên quan với rối loạn chức năng của các cơ quan sau phẫu thuật và làm gia tăng nguy cơ bệnh tật, tử vong[2].
Hầu hết bệnh nhân sau khi được sử dụng THNCT dễ có nguy cơ xuất hiện loạn nhịp ngay sau phẫu thuật. Nguy cơ loạn nhịp của từng bệnh nhân tùy thuộc vào loại phẫu thuật, cơ địa của từng bệnh nhân, và mức độ phức tạp của diễn tiến sau phẫu thuật [4].
Các biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật tim ở trẻ em có sử dụng THNCT là cung lượng tim thấp, thiếu máu cơ tim chu phẫu, rối loạn chức năng thất trái, các biến chứng thường gặp kế đến là loạn nhịp tim, nhiễm trùng và các biến chứng phổi [5], [10].
 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu: xác định mối tương quan của loạn nhịp và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Dân số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tứ chứng Fallot từ 2 đến 18 tuổi được nhập viện và phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học y dược từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2008.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân 19 tuổi hoặc lớn hơn tại thời điểm phẫu thuật.
Bệnh nhân có loạn nhịp mạn tính trước phẫu thuật.
Bệnh nhân có rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan sau phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
    Thiết kế nghiên cứu :Mô tả cắt ngang, phân tích.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân bố của các biến số
 
Tần suất
Trung bình
Độ lệch chuẩn
Cực tiểu
Cực đại
Tuổi
Cân nặng
Thời gian THNCT
 
67
67
67
 
9,23
23,44
66,84
 
4,04
10,29
35,19
 
2
9
20
 
18
66
193
 
 
Tỷ lệ loạn nhịp trong mẫu nghiên cứu
 
Không loạn nhịp
Có loạn nhịp
Tổng cộng
Số trường hợp
Tỷ lệ
54
80,60
13
19,40
67
100,00
 
Tương quan giữa tuổi và nguy cơ loạn nhịp
Nhóm
Tần suất
Tuổi trung bình
Độ lệch chuẩn
95% CI
Không loạn nhịp
Có loạn nhịp
299
44
9.22
9,43
4,10
3,94
[8,73 – 9,70]
[8,23 -10,63]
Kết hợp
343
9,25
4,07
[8,80 – 9,69]
 
Tuổi trung bình của nhóm không loạn nhịp là 9,22 ± 4,10 tuổi; tuổi trung bình của nhóm loạn nhịp là 9,43 ± 3,94 tuổi. Phân tích hồi quy đơn biến cho thấy sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm loạn nhịp và không loạn nhịp không có ý nghĩa thống kê (p = 0,75), tuổi không ảnh hưởng đến nguy cơ loạn nhịp.
 
Tương quan giữa cân nặng và nguy cơ loạn nhịp
Nhóm
Tần suất
Cân nặng trung bình
Độ lệch chuẩn
95% CI
Không loạn nhịp
Có loạn nhịp
299
44
23,71
22,38
10,52
8,85
22,47 – 24,95
19,69 – 25,07
Kết hợp
343
23,53
10,30
22,40 – 24,66
 
Cân nặng trung bình của nhóm không loạn nhịp là 23,71 ± 10,52 kg, cân nặng trung bình của nhóm loạn nhịp là 22,38 ± 8,85 kg. Phân tích hồi quy đơn biến cho thấy sự khác biệt về cân nặng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,42), cân nặng không có ảnh hưởng đến nguy cơ loạn nhịp.
 
Tương quan giữa thời gian THNCT và nguy cơ loạn nhịp
Nhóm
Tần suất
Thời gian
trung bình
Độ lệch chuẩn
95% CI
Không loạn nhịp
Có loạn nhịp
54
13
63,47
88,64
33,10
40,95
59,35-67,59
75,36- 101,91
Kết hợp
67
66,87
35,25
62,79- 70,95
 
Thời gian THNCT trung bình của nhóm không loạn nhịp là 63,47±33,10 phút, thời gian trung bình của nhóm loạn nhịp là 88,64 ± 40,95 phút, phân tích hồi quy đơn biến cho thấy sự khác biệt của thời gian THNCT giữa hai nhóm loạn nhịp và không loạn nhịp có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), thời gian THNCT ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ loạn nhịp, thời gian THNCT càng dài thì nguy cơ loạn nhịp càng lớn.
BÀN LUẬN
Tương quan giữa tuổi và nguy cơ loạn nhịp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích hồi quy đơn biến cho thấy sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm loạn nhịp và không loạn nhịp không có ý nghĩa thống kê (p=0,75), tuổi không ảnh hưởng đến nguy cơ loạn nhịp.
Trong khi đó, các nghiên cứu của Delaney JW, Kamel YH, Pfammatter JP, và Rekawek J sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)[6], (p<0,05) [7], (p=0,04)[9], (p=0,0041)[11].
Những can thiệp phẫu thuật phức tạp thường được thực hiện trong giai đoạn sơ sinh và nhũ nhi, hơn nữa ở lứa tuổi này bệnh nhân rất nhạy cảm với các rối loạn về điện giải và thăng bằng kiềm-toan do đó nguy cơ loạn nhịp cũng cao hơn [13]. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân sơ sinh và nhũ nhi, điều này có thể lý giải cho kết quả tuổi không ảnh hưởng đến nguy cơ loạn nhịp. Trong khi đó các nghiên cứu của Delaney JW, Kamel YH, Pfammatter JP, Rekawek J lại có những bệnh nhân nhỏ tuổi hơn.
 
Tương quan giữa cân nặng và nguy cơ loạn nhịp
Trong nghiên cứu này, phân tích hồi quy đơn biến cho thấy sự khác biệt về cân nặng giữa hai nhóm loạn nhịp và không loạn nhịp không có ý nghĩa thống kê(p= 0,42), cân nặng không có ảnh hưởng đến nguy cơ loạn nhịp.
Trong nghiên cứu của Kamel YH và của Rekawek J thì sự khác biệt về cân nặng giữa hai nhóm loạn nhịp và không loạn nhịp có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [7], (p= 0,00001) [10].
Những can thiệp phẫu thuật phức tạp thường được thực hiện trong giai đoạn sơ sinh và nhũ nhi đồng nghĩa với việc can thiệp khi cân nặng còn rất thấp, hơn nữa ở lứa tuổi này bệnh nhân rất nhạy cảm với các rối loạn về điện giải và thăng bằng kiềm-toan. Bệnh nhân càng nhỏ ký tổn thương tim càng phức tạp (nếu không phẫu thuật sớm thì nguy cơ tử vong ngay tuổi sơ sinh hay nhũ nhi rất cao, do đó những bệnh nhân còn sống lâu hơn thì sang thương ít nặng nề hơn) và tình trạng huyết động dễ bị biến đổi hơn nên nguy cơ loạn nhịp sẽ cao hơn [13].
Sở dĩ không có tương đồng giữa nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu của Kamel YH và Rekawek J là trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân cân nặng dưới 10 kg.
 
Tương quan giữa thời gian THNCT và nguy cơ loạn nhịp
Trong nghiên cứu của chúng tôi khi phân tích hồi quy đơn biến cho thấy sự khác biệt của thời gian THNCT giữa hai nhóm loạn nhịp và không loạn nhịp có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), thời gian THNCT ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ loạn nhịp, thời gian THNCT càng dài thì nguy cơ loạn nhịp càng lớn.
Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu của Andreasen JB [1], của Chaiyarak K (p < 0,05) [3], của Delaney JW (p < 0,05) [6], của Kamel YH (p < 0,05) [7], của Pfammatter JP (p < 0,05) [9], và của Yildirim SV [13].
Có nhiều biến chứng xuất hiện sau sử dụng THNCT, đáng quan tâm là các biến chứng như thiếu máu cơ tim chu phẫu, rối loạn chức năng thất trái, rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp nhĩ, phản ứng viêm toàn thân [10].
THNCT được xem là nguyên nhân gây ra đáp ứng viêm của hệ thống với sự hoạt hóa các hệ thống bổ thể và đông máu, kích hoạt sản xuất cytokin, gây hiện tượng bắt giữ tế bào tại các cơ quan, gây hoạt hóa bạch cầu đa nhân thoái hóa hạt, hoạt hóa tiểu cầu, thoái hóa chức năng nội mạc. Các biến đổi này liên quan với rối loạn chức năng của các cơ quan sau phẫu thuật và làm gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong [2].
Thời gian THNCT càng dài làm biến đổi những cân bằng vi mô và vĩ mô. Hơn nữa THNCT gây hiện tượng thiếu máu-tái tưới máu làm ảnh hưởng sinh hóa các tế bào liên quan, ngoài ra do các biện pháp can thiệp điều trị làm rối loạn điện giải và điều trị bằng catecholamin ngoại sinh làm ảnh hưởng lên trạng thái ổn định của màng tế bào dẫn đến hậu quả tăng kích thích và tăng tự động tính của tế bào cơ tim [8]. Đây chính là những lý do mà THNCT ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ loạn nhịp.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 67 bệnh nhân tứ chứng Fallot từ 2 đến 18 tuổi được phẫu thuật sửa chữa dị tật tại khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học y dược từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2008 chúng tôi rút ra kết luận sau: thời gian THNCT kéo dài làm tăng cao nguy cơ loạn nhịp trong giai đoạn bệnh nhân nằm trong phòng hồi sức.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1        Andreasen JB, Johnsen SP & Ravn HB. (2008 May). "Junctional ectopic tachycardia after surgery for congenital heart disease in children". Intensive Care Med, 34(5), pp. 895-902.
2        Brix-Christensen V. (2001). "The systemic inflammatory response after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in children". Journal compilation, 45 (6), pp.671 - 679.
3        Chaiyarak K, Soongswang J & Durongpisitkul K. (2008 Apr). "Arrhythmia in early post cardiac surgery in pediatrics: Siriraj experience". J Med Assoc Thai, 91(4), pp.507-514.
4        Conti VR & Ware DL. (2002 May). "Cardiac arrhythmias in cardiothoracic surgery". Chest Surg Clin N Am, 12(2), pp.439-460.
5        De-ming Zhu.(2006). "Seven Years' Experience of Pediatric Cardiopulmonary Bypass: 8685 Cases in Shanghai Children's Medical Center. Clinical Outcomes-CPB" ASAIO Journal, 52(5), pp.556-558.
6        Delaney JW, Moltedo JM, Dziura JD, Kopf GS & Snyder CS. (2006 Jun). "Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery". J Thorac Cardiovasc Surg, 131(6), pp.1296-1300.
7        Kamel YH & et al. (2009). " Arrhythmias as Early Post-Operative Complication of Cardiac Surgery in Children at Cairo University". J. Med. Sci, pp.1682-4474.
8        Luciano M. (2002). " Early post-operative arrhythmias after cardiac operation in children". Ann Thorac Surg, 74, pp. 792-796.
9        Pfammatter JP. (2001. Jul). "Early postoperative arrhythmias after open-heart procedures in children with congenital heart disease". Pediatr Crit Care Med, 2(3), pp.217-222.
10    Quarterman RL. (2001.Apr). "Cardiopulmonary Complications Following Cardiac Surgery". Curr Treat Options Cardiovasc Med, 3(2), pp.125-137.
11    Rekawek Joanna & et al. (2007). "Risk factors for cardiac arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in the early postoperative period". J Thorac Cardiovasc Surg, 133, pp.900-904.
12    Vũ minh phúc. (2007). " Bệnh tim bẩm sinh". Nhi khoa. NXB y học. TPHCM, tập 2, tr. 43-68.
Yildirim SV & et al. (2008 ). "The incidence and risk factors of arrhythmias in the early period after cardiac surgery in pediatric patients". The Turkish Journal of Pediatrics, 50, pp.549-553

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: