Kết quả điều trị phẫu thuật cắt nối khí quản Tận-Tận tại bênh viện Trung ương quân đội 108
Tác giả: Ts Trần Trọng Kiểm, Ths Nguyễn Đức Thắng

Tóm tắt:

Đặt vấn đề :

Phẫu thuật cắt nối khí quản là kĩ thuật phát triển muộn so với các phẫu thuật khác trong lồng ngực, gần đây đã được một số bệnh viện lớn áp dụng và phát triển. Nhân viên y tế còn e ngại khi chỉ định điều trị phẫu thuật khí quản. Có nhiều quan điểm điều trị như: đặt ống nội khí quản hình chữ T, hay đặt stent khí quản, dùng laser điều trị bệnh lí khí quản ... Vì vậy chúng tôi đề cập phẫu thuật cắt nối khí quản để tích lũy kinh nghiệm điều trị và chia sẻ với các đồng nghiệp.

Phương pháp nghiên cứu:

Tiến cứu mô tả cắt ngang 23 trường hợp bệnh nhân vào Khoa phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện trung ương quân đội 108 điều trị tổn thương khí quản gây hạn chế hô hấp được tiến hành phẫu thuật cắt nối khí quản từ tháng 07/2007 đến 05/2010.

Kết quả

Có 16 nam và 7 nữ, tuổi dao động từ 17 tới 65, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, mức độ hẹp trên hình ảnh CTscaner 64 lớp, nguyên nhân chủ yếu là do u thuộc khí quản hoặc cạnh khí quản 15/23 (65,21%). Độ dài khí quản tổn thương tối đa cắt bỏ được là 5cm và ngắn nhất là 2cm.Tất cả các trường hợp sau mổ không có tổn thương dây thần kinh quặt ngược, không nói khàn. Kết quả sau mổ 20/23 trường hợp lâm sàng tốt và kiểm tra bằng xquang, nội soi khí quản. Có 02 trường hợp tăng sinh tổ chức hạt tại chỗ nối gây hẹp nhẹ không có khó thở trên lâm sàng khi bệnh nhân đi lại. Biến chứng nhiễm khuẩn có 01 trường hợp trên bệnh nhân có ung thư cạnh khí quản đã phẫu thuật lấy u và xạ trị, phải đặt lại ống nội khí quản hình chữ T.

Kết luận

Phẫu thuật cắt nối khí quản là lựa chọn đúng đắn cho nhiều tổn thương khí quản, không chỉ cắt bỏ được tổn thương mà còn đảm bảo hồi phục giải phẫu sinh lí.

ABSTRACT

The outcome of tracheal resection and anastomosis end to end at 108 Military Central Hospital

Introduction : The tracheal resection is the surgical approach that developed at lower pace than the other thoracic surgery. The present, this surgery was performed at some centre thoracic surgery in Vietnam . Physician has hesitated to decide tracheal resection. There are many method of treatment such as: set T-tube, tracheal stent, treated tracheal diseases by laser … So that we have discussed to colleagues about tracheal resection that is aim at getting experience.

Method: Cross sectional study 23 cases, coming thoracic surgery department in 108 Military Central Hospital, were performed tracheal resection from July 2007 to May 2010.

Result: There were 23 patients, 16 men and 7 female, the youngest 17 years old, the oldest 65 years old. Tracheal stenosis was diagnosed base on clinic, X-ray, multi slice CT scan. Cause of tracheal stenosis are all most of result of tumors from tracheal or closely tracheal 15/23 cases (65.21%). The segmental length of tracheal was cut off from 2 to 5 cm. All postoperative cases were no complication of recurrent laryngeal nerve damage and phonetic modifications. 20/23 postoperative cases had good result (86,95 %) and retested by X-ray and tracheoscopy. 02 cases had sign of hypertrophic granulation at anastomosis that cause of slight tracheal stenosis but those didn't had symptom of breathless in daily actions. 01case had carcinoma tumor closed tracheal, underwent operating and radiation therapy before, appeared infective complication and then that was intubated T-tube.

Conclusion: Tracheal resection is a good method for many tracheal diseases. That doesn't only cut off disease tissue but also reconstruct anatomy as well as recover tracheal function.

MỞ ĐẦU

Khí quản có cấu trúc đặc thù, với chiều dài khoảng 11-13cm, đường kính ngang khoảng 23mm, trước sau 18mm tương ứng với 18 tới 22 vòng sụn hình chữ C [6] làm cho khí quản không bị xẹp khi tham gia hô hấp. Cấu trúc mô sụn đặc biệt vật liệu thay thế còn nghiên cứu, khả năng đàn hồi của khí quản không như các tổ chức mô mềm khác.

Bất kì tổn thương khí quản do bệnh lí hay chấn thương đều có khả năng gây hẹp, làm mất chức năng giải phẫu và sinh lí của khí quản. Cản trở lưu thông hô hấp là ngăn cản một chức phận sống quan trọng của cơ thể đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Nguyên nhân tổn thương khí quản có thể gặp do bệnh lí các loại u nguyên phát hoặc polip biểu mô lòng khí quản, các loại u khí quản thứ phát từ các cơ quan lân cận như tuyến giáp, thực quản, ung thư phổi di căn …gây hẹp. Ngoài ra tổn thương khí quản do chấn thương hoặc vật nhọn, do đặt ống nội khí quản kéo dài, biến chứng phẫu thuật mở khí quản …

Phẫu thuật khí phế quản là phẫu thuật đặc biệt. Quá trình phẫu thuật khó triển khai bộ phận thay thế tạm thời đảm bảo nhu cầu của oxi cho bệnh nhân. Thao tác bắt buộc thực hiện ngay trên đường thở chính nên cần độ chính xác và sự phối hợp đặc biệt giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê.

Phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận được ghi nhận bởi Grillo 1965 phối hợp điều trị ung thư tuyến giáp [7]. Kĩ thuật này thực hiện tại Việt Nam khoảng từ năm 2007 tại một số bệnh viện như Chợ Rẫy, Việt Đức … và một số bệnh viện chuyên khoa lồng ngực trong đó có Bệnh viện trung ương quân đội 108.

MỤC TIÊU

Mô tả đặc điểm bệnh, kết quả lâm sàng điều trị phẫu thuật sau cắt nối khí quản tận tận.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

•  Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân tổn thương khí quản có phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận do nguyên nhân

•  U nguyên phát khí quản

•  U thứ phát khí quản

•  Chấn thương vết thương khí quản

•  Đặt ống và mở khí quản.

•  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang các trường hợp điều trị phẫu thuật cắt nối khí quản tại Bệnh viện trung ương quân đội 108 từ 7/2007 tới 5/2010.

•  Chỉ tiêu nghiên cứu:

Đường kính của chỗ hẹp nhất đo trên CT scan 64 lớp :

Với đường kính khí quản trung bình khoảng 12mm theo Nguyễn Quang Quyền đối với người Việt Nam. Phân mức thang độ hẹp đường kính là 2mm.

Đánh giá lâm sàng mức độ khó thở [2]

Với đặc trưng khó thở thì hít vào có tiếng rít thanh khí quản

Độ 1: khó thở khi hoạt động nặng

Độ 2a: khó thở khi nghỉ ngơi

Độ 2b: khó thở kèm theo thiếu oxi não, bứt dứt kích động

Độ 3: triệu chứng người sắp chết: giảm co kéo các cơ hh phụ, mất tiếng rít thanh quản, thở nhanh nông, lả người, mắt lờ đờ, da tái

•  Thực hiện nghiên cứu

•  Bệnh nhân có triệu chứng khó thở trên lâm sàng, không khó thở vì bệnh lí nhu mô phổi và phế quản, không có bệnh tim phổi mãn tính.

•  Chụp CT scan cổ ngực đánh giá vị trí hẹp, đường kính chỗ hẹp nhất, độ dài của đoạn hẹp, nguyên nhân gây hẹp.

•  Nội soi khí quản (sinh thiết nếu có u)

•  Phẫu thuật cắt phần khí quản bị hẹp và u nếu có, khâu nối tận – tận, sau mổ để tư thế cúi đầu theo dõi

•  Hẹn tái khám sau mổ 1 tháng, đánh giá về mức độ khó thở liên quan tới hoạt động sinh hoạt, nội soi khí quản đánh giá tại chỗ hẹp.

KẾT QUẢ

Phân bố giới

Giới

Nam

Nữ

Tổng

16

7

23

Tuổi dao động từ 17 tới 65, tuổi trung bình 27 ± 5,6.  

Lâm sàng mức độ khó thở

 

Số lượng

Tỉ lệ %

Khó thở độ 1

7

30,43

Khó thở độ 2a

8

34,78

Khó thở độ 2b

4

17,39

Khó thở độ 3

0

0

Thở qua ống nội khí quản

4

17,39

Tất cả bệnh nhân không có ống nội khí quản đều khó thở ở thì hít vào, có 11/23 bệnh nhân khó thở ở cả 2 thì.  

Kích thước lỗ hẹp khí quản trên hình ảnh Multi slice CTscan

 

Số lượng

Tỉ lệ %

Đường kính chỗ hẹp dưới 2mm

0

0

Đường kính chỗ hẹp 2-4mm

6

20,08

Đường kính chỗ hẹp 4-6mm

8

34,78

Đường kính chỗ hẹp 6-8mm

4

17,39

Đường kính chỗ hẹp 8-10mm

5

21,73

Đường kính chỗ hẹp 10-12mm

1

4,34

Đường kính trung bình của chỗ hẹp là 5,2 ± 1,4mm  

Nội soi phế quản trước mổ

 

Thực hiện

Không thực hiện được

Nội soi phế quản

16

7

Tỉ lệ

69,56

30,43

Một số trường hợp nội soi phế quản thường chỉ phát hiện có hẹp hoặc nhìn đại thể tổn thương nghi ngờ u khí quản hoặc chèn ép vào khí quản, không đưa qua đoạn hẹp được nên ít có giá trị trong chẩn đoán trước mổ hỗ trợ tiên lượng phẫu thuật.  

Nguyên nhân gây hẹp

 

Số lượng

Tỉ lệ %

Hẹp khí quản sau đặt ống NKQ kéo dài

4

17,39

U khí quản và cạnh khí quản xâm lấn

15

65,21

Hẹp tại vị trí Sjoberg mở khí quản

3

13,04

Chấn thương rách vỡ khí quản gây hẹp

1

4,34

15 trường hợp u khí quản và cạnh khí quản thì có 9 trường hợp u khí quản, và 8 trường hợp u cạnh khí quản xâm lấn bao gồm 5 trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn, 3 trường hợp hạch trung thất di căn ung thư phổi xâm lấn

U khí quản

 

 

 

Số lượng

Tỉ lệ %

U khí quản

U lành

 

1

11,11

U nguyên phát

Ung thư tế bào vảy

4

44,44

 

Ung thư biểu mô tuyến

1

11,11

U thứ phát

 

3

30

Tổng

 

 

9

100

Kết quả điều trị

Phẫu thuật cắt nối khí quản tận tận với độ dài đoạn cắt từ 2 tới 5 cm, độ dài trung bình trong 23 trường hợp là 28 ± 4,6mm. 15 trường hợp cắt đoạn khí quản kết hợp cắt u và phục hồi lưu thông khí quản.

Kết quả

Tốt

Biến chứng

Tổng

 

Không có khó thở trên lâm sàng

Khó thở nhẹ khi lao động nặng

Đặt lại ống nội khí quản hình chữ T

Số lượng

20

2

1

23

Tỉ lệ %

86,95

8,69

4,34

100

Biến chứng: Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi phẫu tích và tránh dây thần kinh quặt ngược thanh quản nên không có biến chứng khàn tiếng. Có 02 trường hợp tăng sinh tổ chức hạt tại chỗ nối gây hẹp nhẹ nhưng không có khó thở trên lâm sàng khi bệnh nhân đi lại, đánh giá trên hình ảnh trực tiếp nội soi phế quản, bệnh nhân uống thuốc và theo dõi. Biến chứng nhiễm khuẩn có 01 trường hợp trên bệnh nhân có ung thư cạnh khí quản đã phẫu thuật lấy u và xạ trị, phải đặt lại ống nội khí quản hình chữ T.

Nội soi phế quản đánh giá: sau mổ bệnh nhân được nội soi phế quản đánh giá kết quả điều trị, trực tiếp đánh giá mô hạt tại chỗ, đường kính chỗ hẹp tương đối. 20 bệnh nhân có kết quả lâm sàng tốt thì cũng cho hình ảnh đại thể tại miệng nối tốt, tăng sinh tổ chức hạt tại chỗ không đáng kể không làm ảnh hưởng tới lưu lượng thở.

BÀN LUẬN

Với đặc điểm bệnh Nam/ Nữ tỉ lệ 2,3:1 với lứa tuổi dao động từ 17 tới 65. Trong đó bệnh lí do u khí quản và cạnh khí quản chiếm đa số với tỉ lệ 65,21%. Điều này cũng đưa ra sự nghi ngờ do đặc thù thù giới nam hút thuốc nhiều hơn nữ nên khả năng mắc các bệnh u khí quản và cạnh khí quản cao.

Bệnh nhân đến bệnh viện với biểu hiện khó thở thì hít vào, có tiếng rít thanh khí quản chủ yếu khó thở độ 1 và độ 2 không có khó thở độ 3 [2] vì khi đó bệnh nhân phải được đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản. Khó thở khi hoạt động do hẹp đường thở là triệu chứng điển hình để bệnh nhân đến viện.

Với số lượng bệnh nhân khó thở độ 2 là chủ yếu chiếm 12/23 (51,27%) cũng tương ứng với mức độ hẹp khí quản khi đường kính trong khoảng 2 tới 6mm. Theo tác giả [2] thì đường kính chỗ hẹp nhất của khí quản là 2,8 ± 2,1mm, trong kết quả thu được đường kính trung bình của chỗ hẹp là 5,2 ± 1,4mm. Nhóm nghiên cứu không chỉ có hẹp khí quản sau đặt ống nội khí quản mà còn do u khi mà mức độ hẹp chưa đến mức khó thở nặng độ 3.

Theo kết quả thu được đánh giá tổn thương gây hẹp khí quản có chỉ định và phương án phẫu thuật chủ yếu dựa vào lâm sàng khó thở và hình ảnh MSCT. Tuy nhiên nội soi khí quản có ý nghĩa trong các trường hẹp khí quản do u, vừa đánh giá đại thể và sinh thiết tế bào trước mổ. Một số trường hợp bệnh nhân hẹp khí quản cao không thể thực hiện soi khí quản được 7/23 bệnh nhân.

Nguyên nhân gây hẹp chủ yếu 15/23 trường hợp u khí quản và cạnh khí quản, có 9 trường hợp u khí quản, và 8 trường hợp u cạnh khí quản xâm lấn bao gồm 5 trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn, 3 trường hợp hạch trung thất di căn ung thư phổi xâm lấn. Trong u khí quản thì có 1 trường hợp u lành khí quản và 55,55% u nguyên phát, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy 44,44%. Tác giả [3]ung thư khí quản có tần suất thấp, chỉ chiếm 1% trong tất cả các loại u ác tính. Trong gần 3 thập kỉ từ 1962-1989 chỉ có 198 bệnh nhân được phát hiện ung thư khí quản được điều trị ở bệnh viện tổng quát Massachuset. Tất cả các u của khí quản khoảng 80% là ung thư, trong đó có 2 type tế bào là ung thư biểu mô tuyến (adeno carcinoma) và ung thư tế vào vảy (squamouscell carcinoma), trong đó hầu hết là ung thư tế bào vảy. Mặc dù hiếm gặp nhưng ung thư khí quản thường phát triểm âm thầm dẫn đến chẩn đoán muộn. Ngoài u nguyên phát tại khí quản còn có u thứ phát của các mô lân cận như tuyến giáp, thực quản, phổi, thanh quản.

Phẫu thuật cắt nối khí quản tận–tận hết tổ chức u và đoạn hẹp khí quản, tiết kiệm tối đa tổ chức sụn. Tác giả [5,7] phẫu thuật có thể cắt từ 2-6cm thực hiện thành công, trong kết quả nghiên cứu chỉ đạt tới 5cm. Theo [2] thì chiều dài đoạn hẹp trung bình là 18,4±7,8 mm , còn kết quả thu được là 28 ± 4,6mm.

Trong số 23 trường hợp thì 20 trường hợp cho kết quả khả quan, bệnh nhân không thấy có biểu hiện khó thở khi đi lại và sinh hoạt tại thời điểm ra viện và sau mổ 1 tháng. Biến chứng sau mổ xuất hiện 3 trường hợp, 02 trường hợp tăng sinh tổ chức hạt tại miệng nối đánh giá qua hình ảnh nội soi phế quản, không gây khó thở khi đi lại sinh hoạt. Đây cũng là biến chứng thường gặp và được quan tâm của nhiều phẫu thuật viên khi tiến hành phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận. Kết quả này cần được theo dõi và nghiên cứu biện pháp khắc phục hiện tượng tái hẹp sau mổ do tăng sinh tổ chức hạt.

Trong 23 bệnh nhân có 1 trường hợp bệnh nhân có u cạnh khí quản đã được phẫu thuật lấy u điều trị xạ và hóa chất, sau khi phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận do u thâm nhiễm khí quản gây hẹp, có biểu hiện lâu liền, nhiễm trùng vết mổ, bệnh nhân này phải đặt lại ống nội khí quản hình chữ T. Kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt nối khí quản tại 108 còn hạn chế nên rất cần tham khảo ý kiến của đồng nghiệp phát triển và hoàn thiện chẩn đoán và điều trị.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận là phương pháp điều trị có hiệu quả một số tổn thương, đặc biệt là u khí quản và cạnh khí quản, chứng nhuyễn khí quản sau đặt ống nội khí quản dài ngày. Phục hồi giải phẫu sinh lí khí quản tốt.

KIẾN NGHỊ

Kinh nghiệm của chúng tôi trong vấn đề phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận chưa nhiều nên rất cần sự đóng góp của đồng nghiệp, hoàn thiện quy trình chẩn đoán và điều trị, phòng tránh được các biến chứng. Xin cám ơn ý kiến đóng góp của đồng nghiệp

Tài liệu tham khảo

•  Nguyễn Công Minh (2005). Chấn thương khí phế quản. Chấn thương ngực. 2005 ; 146- 164

•  Nguy n Th M Th m , Lâm Huyền Trân, Trần Minh Trường (2010). Khảo sát đặc điểm tổn thương hẹp thanh khí quản sau đặt nội khí quản lâu ngày. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.14 - Supplement of No 1-2010: 277 - 283

•  Brian James Daley, MD, MBA and   Loren L Rourke, MD . Tracheal Tumors . Emedicine. Jun 4, 2009 .

•  Cameron D. Wright, MD * ,   Hermes C. Grillo, MD,   John C. Wain, MD,   Daniel R. Wong, MD, MPH,   Dean M. Donahue, MD,Henning A. Gaissert, MD,   Douglas J. Mathisen, MD . Anastomotic complications after tracheal resection: Prognostic factors and management . J Thorac Cardiovasc Surg   2004;128:731-739

•  Frank W. Sellke,   M.D. Pedro J. del Nido,   M.D. Scott J. Swanson,   M.D. Sabiston & Spencer Surgery of the Chest , 7th ed. 2005. Saunders, An Imprint of Elsevier. Printed in the United States of America

•  Moishe Liberman and Douglas J. Mathisen . Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction. General thoracic surgery the 7 Edition. 2009. Vol 1; 955-965

•  Todd S.Weiser and Douglas J. Mathisen. Tracheal resection for thyroid or esophageal cancer. Difficult decisions in thoracic surgery. Mark K. Ferguson Editor 2007 ; 49: 398 -405

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: