ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TRÊN VAN TIM TỰ NHIÊN
Ths Đoàn Văn Phụng (*) - PGS. TS Phạm Thọ Tuấn Anh(*)

Tóm tắt

Nghiên cứu trên 17 bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) trên van tim tự nhiên được phẫu thuật thay van tim cơ học, sửa van tim và các tổn thương bẩm sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2009- 2010. Tuổi trung bình 28.35 tuổi, nam chiếm 70.6%. Tổn thương được đánh giá qua siêu âm trước mổ và trong lúc phẫu thuật gồm : van hai lá 8 bệnh nhân, van động mạch chủ 3 , van động mạch chủ kèm thông liên thất 4, 1 bệnh nhân tổn thương trên van ba lá kèm thông liên thất và 1 bệnh nhân tổn thương van động mạch phổi kèm còn ống động mạch.Có  15 bệnh nhân có sùi to ghi nhận lúc mổ và 4 bệnh nhân có áp xe vòng van động mạch chủ. Các bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá, van động mạch chủ, sửa van ba lá, sửa van động mạch phổi và các tổn thương đi kèm phối hợp kháng sinh sau mổ. Kết quả sau mổ tốt  với tỉ lệ tử vong là 11.7%, có 93.5% bệnh nhân trở về NYHA I- II, tỉ lệ cải thiện  chức năng thất trái cao. Các biến chứng sớm và muộn chiếm tỉ lệ thấp. Qua nghiên cứu cho thấy cần can thiệp ngọai khoa sớm và đúng lúc các trường hợp VNTMNT trên van tim tự nhiên phối hợp kháng sinh sau mổ giúp lọai bỏ được vi trùng, cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân.
Abstract
EARLY RESULT OF SURGICAL TREATMENT  IN NATIVE VALVE ENDOCARDITIS
Doan Van Phung M.D- Pham Tho Tuan Anh Ph.D M.D
Seventeen patients who had native valve endocarditis underwent valve replacements or repairing valve with congenital damages at Cho Ray hospital between 2009 and 2010. The mean age 28.35 years, 70.58 % men. These damages were diagnosied by echocardiology and obsevated at operation : mitral valve 8 patients; aortic valve 3 patients; aortic valve with VSD 4 patients; 1 patient with tricuspid valve damage and VSD; 1 patient with pulmonary valve damage and PDA. In this study, we also found the mass of vegetations at the valve in 15 patients. Annulus abcess was seen around the aortic valve in 4 patients. The result of surgical treatment is good. The mortality rate   after operation is 11.7%. The improvement of left ventricular function is high with 93.5% patients NYHA I-II. There are a low rate of early and late complications. In conclusion, we recommend to apply surgery therapy early and in time for the patient with native valve endocarditis to decrease the mortality rate of patient.
 
-----(*)Khoa Hồi sức-   phẫu thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy TP HCM
MỞ ĐẤU
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh lý nặng có tỉ lệ tử vong cao[1],[3],[7]. Trước kỷ nguyên kháng sinh, tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân VNTMNT là 100%. Sự ra đời của kháng sinh đã cải thiện tỉ lệ sống còn cho các bệnh nhân này và là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh lý VNTMNT. Tuy nhiên, khi có sự xuất hiện của các biến chứng do VNTMNT gây nên như suy tim nặng, tổn thương van tim, thuyên tắc..sự can thiệp của điều trị ngoại khoa tỏ ta hiệu quả và cải thiện tỉ lệ sống còn cho bệnh nhân[3],[7],[9]. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị ngoại khoa bệnh lý VNTMNT trên van tim tự nhiên tại BV Chợ Rẫy trong 2 năm từ 2009-2010
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong 2 năm từ 2009 -1010 có 17 bệnh nhân bị VNTMNT trên van tim tự nhiên được phẫu thuật tại khoa Hồi sức phẫu thuật  Tim bệnh viện Chợ Rẫy.
Tuổi trung bình : 28.35 tuổi
Nam 12( 70.58%)
Tiền căn bệnh lý tim mạch trước đó: hở van 2 lá : 6( 35.3%) hở van ĐMC: 2(11.7%); thông liên  thất : 5(29.4%); còn ống động mạch : 1(5.9%),Tai biến mạch máu não : 1(5.9%),Giang mai: 1(5.9%)
Đánh giá lâm sàng : mức độ suy tim theo NYHA trước mổ
Độ (II): 10( 58.8%); (III): 6( 35.3%);(IV): 1(5.9%)
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng
Số bệnh nhân
(%)
Sốt
7
41.1
Khó thở
5
29.4
Ho
4
23.5
Đau ngực
2
11.7
Sụt cân
2
11.7
Mệt mỏi
15
88.2
Gan to
2
11.7
Ran phổi
1
5.9
Yếu liệt
1
5.9
 
Các biểu hiện cận lâm sàng
Triệu chứng CLS
Số bệnh nhân
(%)
Thiếu máu
5
29.4
Tăng bạch cầu trung tính
2
11.7
Tốc độ lắng máu tăng
3
17.6
Suy thận
5
29.4
Suy gan
0
0
Yếu tố dạng thấp RF(+)
4
23.5
Cặn Addis (+)
7
41.2
Soi đáy mắt (+)
0
0
Cấy máu: 2 ( 11.7%)trường hợp dương tính:  trong đó 1(5.9%)với Staphylococcus  aureau; 1(5.9%) với Stenotrophonomas maltophilia
XQ phổi : Bóng tim to CTR >0.6 : 13(76.5%)
ECG: Rối loạn nhịp : 3(17.6%) ( rung nhĩ 02; block nhánh T không hoàn toàn 01)
            Dày thất trái : 1(5.9%)
Siêu âm bụng: Lách to:1(5.9%); bệnh lý chủ mô thận 1(5.9%); tràn dịch màng phổi 1(5.9%); tràn dịch màng bụng 1(5.9%)
CT Scan não: nhồi máu não 1(5.9%)
 
Siêu âm tim trước mổ giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán:
Tổn thương
Số bệnh nhân
(%)
Hở van hai lá nặng, rách van + sùi Osler
8
44.4
Hở van động mạch chủ nặng, rách van + sùi Osler
3
21.4
Hở , rách van động mạch phổi + Còn ống Động mạch + sùi Osler
1
5.9
Hở , rách van ba lá + thong liên thất phần màng + sùi Osler
1
5.9
Hở , rách van động mạch chủ+ Thông lien thất + sùi Osler
4
23.5
Các tổn thương khác trên siêu âm tim :
Tổn thương khác
Số bệnh nhân
(%)
Chức năng thất trái giảm
4
23.5
Dãn tim trái
15
88.2
Sùi to di động
16
94.1
Abcess vòng van
4
23.5
Tăng áp phổi
2
11.7
Tràn dịch màng tim
2
11.7
  Có 5 (29.4%) trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động có điều trị kháng sinh trước mổ
 
Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp
Số bệnh nhân
(%)
Thay van hai lá cơ học
8
47.1
Thay van ĐMC cơ học
3
21.4
Thay van ĐMC cơ học + có kèm vá thông liên thất
4
23.5
Sửa van ba lá + vá thông liên thất
1
5.9
Sửa van ĐM phổi + cắt khâu ống động mạch
1
5.9
 
100% các trường hợp thấy sùi Osler , Tái tạo vòng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim 2(11.7%)
Sau mổ tất cả các bệnh nhân điều được điều trị kháng sinh Vancomycin và Amikacin đúng phác đồ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tử vong chu phẫu sau mổ : 01 trường hợp 5.9% ,  do suy tim nặng và suy đa cơ quan.
Tử vong trong vòng 6 tháng sau mổ 01 trường hợp 5.9% viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tái phát trên bệnh nhân có thay van động mạch chủ cơ học, suy tim nặng, sốc nhiễm trùng.
Tỉ lệ tử vong chung sau mổ 2 trường hợp : 11.7%
Cải thiện về lâm sàng theo NYHA
Mức độ suy tim theo NYHA
Trước mổ
Sau mổ ( 30 ngày)
Sau mổ (6 tháng)
Độ I
0(0%)
5 (29.4%)
14/16 (87.5%)
II
10(58.8%)
11(64.7%)
1/16( 6.25%)
III
6( 35.3%)
0(0%)
0
IV
1(5.9%)
1(5.9%) tử vong
1/16(6.25%) tử vong
Cấy máu các trường hợp sau mổ không có trường hợp nào dương tính.
Siêu âm tim sau mổ ( 30 ngày)
Hở kẻ van động mạch chủ cơ học 2 (11.7%) trường hợp mức độ hở ¼ và 1,5/4
EF thấp < 50% : 4 (23.5%)trường hợp , tăng áp động mạch phổi sau mổ : 0
Dãn tim trái : 12 (70.6%)
Siêu âm tim sau mổ (6 tháng ) (16 trường hợp )
EF thấp <50% : 1(6.25%)
Tràn dịch màng tim ít: 2(12.5%)
Hở van cơ học ĐM chủ nặng + sùi trên van cơ học 1(6.25%)
Tăng áp động mạch phổi 1(6.25%)
Dãn tim trái 5( 31.3%)
Các biến chứng sớm sau mổ:
Biến chứng
Số bệnh nhân
(%)
Tràn dịch màng phổi
1
5.9
Tràn dịch màng tim
2
11.7
Để hở xương ức
1
5.9
Chảy máu mổ lại
1
5.9
Suy thận cấp
2
11.7
Block nhánh trái
1
5.9
Tử vong
1
5.9
 
Các biến chứng trong vòng 6 tháng (16 bệnh nhân)
Biến chứng
Số bệnh nhân
(%)
Tử vong
1
6.25
Rối loạn động máu do thuốc kháng động
3
18.75
VNTMNT tái phát van cơ học
1
6.25
Tràn dịch màng tim ít
2
12.5
Hở van ĐMC cơ học
1
6.25
 
BÀN LUẬN:
Hiện nay thay van tim cơ học trong các trường hợp tổn thương van do VNTMNT là lựa chọn hàng đầu phối hợp với điều trị kháng sinh , mặc dù nhiều ý kiến cho rằng việc thay van tim cơ học như một chất liệu nhân tạo  vào vùng nhiễm trùng sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tật và nhiễm trùng tái phát. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận có sự cải thiện tỉ lệ tử vong khi can thiệp ngọai khoa thay van cơ học hơn là chỉ điều trị nội khoa kháng sinh[3],[4],[8],[9]
Qua nghiên cứu trên 17 bệnh nhân này chúng tôi thấy tỉ lệ tử vong thấp với chu phẫu là 5.9% , và tỉ lệ tử vong chung là 11.7 % so với các nghiên cứu trên thế giới thì tỉ lệ tử vong dao động từ 18-30% [3],[4],[5],[8].
Ở nghiên cứu của chúng tôi thấy lứa tuổi mắc phải bệnh lý VNTMNT khá trẻ, đa số các trường hợp có bệnh lý van tim sẵn có trước đó. Tỉ lệ nam  trội hơn so với nữ. Theo nghiên cứu của tác giả A . Dodge  và Cs thì tuổi trung bình trong nghiên cứu của ông là 49 tuổi[3]. Một số nghiên cứu ở các nước phát triển ghi nhận bệnh lý này còn tăng theo lứa tuổi bởi VNTMNT xảy  ra trên các bệnh lý van tim thoái hóa [5],[7],[8],[9] [10]
Tổn thương van hai lá chiếm ưu thế , mặc dù theo một số tác giả trên thế giới thì van động mạch chủ chiếm tỉ lệ cao hơn [3], [8]. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi với số mẫu ít, hay có thể do vùng địa lý của Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp trên van hai lá chiềm tỉ lệ cao. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp VNTMNT trên van động mạch chủ trong đó có tồn tại thông liên thất, đây là bệnh lý nền trước đó là thông liên thất gây VNTMNT rồi tấn công vào van động mạch chủ.
Theo dõi kết quả sau 30 ngày điều trị sau mổ và  sau 6 tháng, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện đáng kể mức độ suy tim theo NYHA,  đa số các trường hợp trở về NYHA I,II, siêu âm tim cũng cho thấy sự hồi phục về chức năng tâm thu thất trái, kích thước các buồng tim giảm đáng kể.
Các biến chứng sớm và muộn với tỉ lệ thấp. Tỉ lệ bệnh nhân hồi phục cao sau mổ
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này chúng tôi đề nghị thay van tim cơ học trong các  trường hợp VNTMNT trên van tim tự nhiên  van hai lá và van động mạch chủ , đặc biệt khi điều trị nội đầy đủ mà không khống chế được nhiễm trùng hoặc các biến chứng gây ra do VNTMNT như trong nghiên cứu của chúng tôi đã nêu .
Điều trị ngoại khoa sớm kịp thời phối hợp với kháng sinh đủ liều cho phép cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật trên các bệnh nhân bị VNTMNT trên van tim tự nhiên
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Đặng Vạn Phước  (2005) Điều trị nội khoa bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; Điều trị các bệnh lý nội khoa :67-69.
  2. Phạm Nguyễn Vinh (2003) Bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng- Siêu âm tim và các bệnh lý tim mạch tập II , 47-53
  3. ADodge, M. Hurni, P. Ruchat, F. Stumpe (1995) : Surgery in native valve endocarditis: Indications, results and risk factors , Ann Thorac Surgery. 45 :330-334
  4. Allen MD, Slachman F, Eddy AC, Cohen D, Otto CM, Pearlman AS (1991) Tricuspid valve repair of tricuspid valve endocarditis: tricuspid valve "recycling". Ann Thorac Surg 51: 593-598
  5. Aksoy O, Sexton DJ, Wang A, Pappa PA, Kourany W, Chu V, Fowler VG Jr, Woods CW(2007): Early surgery in patient with infective endocarditis: a propensity score analysis.- Clin Infect Dis 44(10) 1392- 3.
  6. David TE, Bos J, Christakis GT, Brofman PR, Wang D, Fiendel CM (1990) Heart valve operations in patients with active infective endocarditis. Ann Thorac Surg 49:701-705
  7. Hendren WG, Morris AS. Rosenkranz ER, Lytle BW, Taylor PC, Stewart WJ, Loop FD, Cosgrove DM (1992) Mitral Valve Repair for Bacterial Endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 103:124-129
  8. Lalani.T, Cabell CH, Benjamin DK, Lasca O (2010) : Analysis of the impact of early surgery on in- hospital mortality of native valve endocarditis: Circulation 121(8) 960-2.
  9. Ting W, Sllverman NA, Arzouman DA, Levitzky S (1990) Splenic Septic Emboli in Endocarditis. Circulation 82(IV): 105- 109
  10. Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M, GI1 M, Galve E.Almirante B, Soler-Soler J (1992) Long-Term Complications of Native Valve Infective Endocarditis m Non Addicts. Ann Intern Med 117:567-572
 
 
 
 

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: