Phẫu thuật nội soi cắt thần kinh giao cảm ngực N4 điều trị tăng tiết mồ hôi tay – Một số kết quả bước đầu
Ths BS Phan Quốc Hùng Bs Nguyễn Đình Long Hải Khoa Phẫu thuật Lồng ngực BV Chợ Rẫy, TPHCM

TÓM TẮT:
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của cắt thần kinh giao ngực N4 đối với bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay, mức độ tăng tiết mồ hôi bù trừ và sự hài lòng của bệnh nhân.
Phương pháp: từ tháng 5 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010, 45 bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay được phẫu thuật nội soi cắt giao cảm ngực N4 hai bên tại khoa phẫu thuật Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh. Đánh giá kết quả điều trị, tăng tiết mồ hôi bù trừ, sự hài lòng của bệnh nhân bằng cách trả lời bảng câu hỏi qua điện thoại.
Kết quả:  45 bệnh nhân có 20 nam, 25 nữ. Độ tuổi từ 14 – 45 tuổi. Vị trí: tay 10/45, tay và nách 14/45, tay và chân 14/45, tay và chân và nách 7/45. Phẫu thuật qua 1 ngõ vào 43/45, phẫu thuật 2 ngõ vào 2/45  do phổi dính. Thời gian phẫu thuật trung bình là 31.1 phút (20 – 50 phút). Kết quả phẫu thuật: tay 44/45 thành công, 1/45 thất bại. 16/21 trường hợp có cải thiện hoặc hết ra mồ hôi chân, 20/21 trường hợp nách khô hay cải thiện. Tăng tiết mồ hôi bù trừ 13/45, trong đó 8/13: nhẹ, 5/13: trung bình. Sự hài lòng của bệnh nhân đối với phẫu thuật: 22/45 rất hài lòng, 23/45 hài lòng, không có trường hợp nào lấy làm tiếc vì đã phẫu thuật.
Kết luận: phẫu thuật nội soi cắt thần kinh giao cảm ngực N4 điều trị tăng tiết mồ hôi tay có kết quả tốt, mức độ hài lòng của bệnh nhân cao, tăng tiết mồ hôi bù trừ ít.
SUMMARY:
T4 SYMPATHECTOMY FOR PALMAR HYPERHIDROSIS TREATMENT – SOME INITIAL RESULTS
From May, 2009 to April, 2010, 45 palmar hyperhidrosis patients were operated by T4 endoscopic thoracic sympathectomy (ETS4) at Choray Hospital. We evaluated for symptom resolution, severity of compensatory sweating  and levels of satisfaction.
There were 20 men, 25 women. Mean age was 24.9 ( range 14 to 45 ), mean operating time was 31.1 minutes. Single incision was used in 43 cases, double incisions in 2 cases because of lung adhesion. The rate of symptom resolution was 97.8%, the satisfaction rate was 100%, the incidence of mild, moderate compensatory sweating were 17.7% and 11.1%. No patient was regrettable from operation.
ETS4 for palmar hyperhidrosis treatment was very effective, high rate of satisfaction, low degree of compensatory sweating.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Tăng tiết mồ hôi tay là tình trạng rối loạn hệ thần kinh giao cảm. Vấn đề này không đe dọa đến sức khỏe mà ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, sinh hoạt hàng ngày và  giao tiếp xã hội. Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua nội soi là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Tại Việt Nam, phẫu thuật này được thực hiện từ năm 1996 tại bệnh viện Bình Dân, Chợ Rẫy. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận của các phẫu thuật viên lồng ngực về lựa chọn vị trí hạch giao cảm nào để kết quả điều trị là tốt nhất. Mối liên hệ giữa tăng tiết mồ hôi bù trừ với vị trí và số lượng hạch giao cảm được cắt là một vấn đề còn  tranh cãi. Baungartner[4] cắt N2,3 tăng tiết bù trừ là 45%. Neumayer[12] nghiên cứu 2 nhóm cắt N2, N3, N4 và N4 thì tỷ lệ lần lượt là 55.6% và 8.5%. Năm 2001, Lin CC và Telaranta[10]  công bố phương pháp cắt N4 điều trị tăng tiết mồ hôi tay. 
 Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng cắt giao cảm ngực N4 điều trị tăng tiết mồ hôi tay tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 45 bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay được phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực N4 tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010. Các vấn đề được đánh giá : phân độ tăng tiết mồ hôi tay, kết quả điều trị, thời gian phẫu thuật, vấn đề tăng tiết mồ hôi bù trừ, sự hài lòng của bệnh nhân bằng cách trả lời bảng câu hỏi qua điện thoại.
Phân độ tăng tiết mồ hôi tay: Độ 0: Không hoặc thấm ướt rất nhẹ (chất lượng cuộc sống bình thường); Độ 1: Thấm ướt (buồn phiền); Độ 2: Ướt đẫm (suy nhược); Độ 3: Nhỏ giọt (sợ hãi khi ra xã hội).
Kết quả điều trị: 4 mức độ: Khô hoàn toàn, Cải thiện đáng kể (trên 80%),  Cải thiện ít, Không thay đổi. Khô hoàn toàn và cải thiện đáng kể được xem là điều trị thành công, cải thiện ít và không thay đổi được xem là điều trị thất bại.
Mức độ tăng tiết mồ hôi bù trừ:Trầm trọng: bù trừ nhiều, ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt hàng ngày, lấy làm tiếc vì đã phẫu thuật; Trung bình: bù trừ vừa, ảnh hưởng ít đến sinh hoạt hàng ngày, làm bệnh nhân ngượng nghịu ; Nhẹ: bù trừ ít, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
Sự hài lòng của bệnh nhân đối với phẫu thuật: 3 mức độ: Rất hài lòng, hài lòng và không hài lòng.   
Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản một nòng, theo dõi độ bão hòa ô xy. Tư thế mổ: nằm ngửa, cánh tay dạng, đầu cao ( tư thế Semi-Fowler), Ngõ vào: 1 hoặc 2. Bệnh nhân được phẫu thuật 1 ngõ vào bằng cách đặt 1 Trocar 12mm liên sườn 3 hay 4 đường nách trước cho ống kính soi ( 10mm, 30o, Olympus, Japan). Sau đó đặt 1 Trocar 3mm dành cho móc đốt vào cùng lỗ nói trên. Cho bệnh nhân ngưng thở, bảo đảm độ bão hòa ô xy luôn trên 90%. Dùng que đốt vén đỉnh phổi xuống, xác định và cắt hạch giao cảm ngực N4 bằng dao đốt điện. Đặt 1 ống nhỏ vào khoang màng phổi, khâu lại mô mềm, da. Bác sỹ gây mê bóp bóng phổi nở để đuổi hết khí trong khoang màng phổi, sau đó rút bỏ ống. Chụp Xquang phổi thẳng kiểm tra sau mổ. Sử dụng thêm ngõ vào thứ 2 liên sườn 5 đường nách trước để gỡ dính trong trường hợp phổi dính.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
45 bệnh nhân gồm 20 nam, 25 nữ trong độ tuổi từ 14 – 45 tuổi (trung bình là 24.9 tuổi) được tiến hành 90 phẫu thuật nội soi cắt giao cảm ngực N4. Thời gian mổ trung bình là 31.1 phút (20 – 50 phút)
Bảng 1: Phân bố vị trí tăng tiết  
Vị trí
Số trường hợp (n=45)
              Tỷ lệ (%)
Tay
10
               22.2
Tay và nách
14
               31.1
Tay và chân
14
               31.1
Tay, chân và nách
7
               15.6
Bảng 2: Phân độ tăng tiết
Phân độ
Số trường hợp(n=45)
                 Tỷ lệ( %)
0
0
                  0
1
9
                  20
2
19
                  42.2
3
17
                  37.8
Bảng 3: Số ngõ vào
Số ngõ vào
Số trường hợp(n=45)
             Tỷ lệ( %)
1 ngõ vào
43
             95.6
2 ngõ vào
2
               4.2
Chuyển mổ hở
0
                  0
Bảng 4: Kết quả điều trị
Vị trí
Tay  
Nách
Chân
Kết quả điều trị
Khô hoàn toàn
40/45 (88.9%)
11/21(52.4%)
7/21    (33.3%)
Cải thiện đáng kể
4/45    (8.9%)
8/21  (38.2%)
6/21    (28.6%)
Cải thiện ít
1/45    (2.2%)
1/21   (4.7%)
3/21    (14.3%)
Không thay đổi
0/45     (0%)
1/21   (4.7%)
5/21    (23.8%)
Bảng 5. Tăng tiết mồ hôi bù trừ
Tăng tiết mồ hôi bù trừ
            Số lượng (n=45)
            Tỷ lệ( %)
Không
              32
             71.2
Nhẹ
              8
             17.7
Trung bình
              5
             11.1
Trầm trọng
              0
                  0
Vị trí thường gặp là lưng thấp, ngực và bụng. 13/13 bệnh nhân chấp nhận được với sự bù trừ này.
Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với phẫu thuật: 22/45 rất hài lòng, 23/45 hài lòng, không có trường hợp nào lấy làm tiếc vì đã tiến hành phẫu thuật.
4. BÀN LUẬN:
45 bệnh nhân của chúng tôi gồm 20 nam và 25 nữ trong độ tuổi từ 14 – 45 ( tuổi trung bình là 24.9). Một số tác giả như Doolabh[7], Gossot[9] tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, tuổi trung bình của Hồ Nam[1] là 24.47 tuổi[7].  
Về phân bố vị trí như trình bày ở bảng 1, phần lớn các trường hợp là tăng tiết phối hợp chiếm 77.8%, chỉ có 10/45 (22.2%) là tăng tiết đơn thuần ở tay. Báo cáo của Gossot[9] có 92% là tăng tiết phối hợp nhiều vị trí.
36/45(80%) bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhập viện phẫu thuật vì ra mồ hôi nhiều, cảm thấy suy nhược hay sợ hãi khi ra xã hội (Bảng 2).
Về kỹ thuật mổ, chúng tôi dùng 1 ngõ vào (ống kính và móc đốt) cho 43/45 (95.6%) bệnh nhân, chỉ có 2 trường hợp phải dùng ngã vào thứ 2 để gỡ dính vì phổi dính nhiều. Thời gian mổ trung bình là 31.1 phút. So sánh với một số tác giả khác: Bảng 6
Tác giả
Kỹ thuật mổ
Thời gian mổ
Reisfeld[13]
1 ngõ vào, dùng Trocar 2 kênh
30-45 phút
Dumont[8]
2 ngõ vào
36 phút
Nguyễn Hoài Nam[2]
2 ngõ vào
22 phút
Phan Quốc Hùng&cs
1 ngõ vào
31.1 phút
Dùng 1 hay 2 ngõ vào là tùy theo quan niệm của từng phẫu thuật viên. Chúng tôi không gặp khó khăn gì với 1 ngõ vào, biểu hiện bằng thời gian mổ của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác.
Về kết quả điều trị, trong nghiên cứu của chúng tôi có 1/45(2.2%) thất bại, bệnh nhân chỉ cải thiện khoảng 40% ở tay. Wolosker[14] giải thích tình trạng này có thể do bất thường về giải phẫu của hệ thần kinh tự chủ, có những nhánh phụ qua hạch. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi so sánh với một số các tác giả khác:
Bảng 7
Tác giả
Số BN
Tỷ lệ thành công ở tay
Tỷ lệ thành công ở nách
Tỷ lệ thành công ở chân
Reisfeld [13]
305
100%
78%
85%
Zacherl [15]
630
95%
68%
 
Doolabh [7]
180
100%
99%
58%
Dumont [8]
124
98%
63%
18%
P.Q. Hùng và Cs
45
97.8%
90.6%
61.9%
Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả thành công trong tăng tiết mồ hôi tay là khá cao từ 95-100% như bảng 7. Ở nách thì thấp hơn như nghiên cứu của Zacherl và Dumont  là 68% và 63%. Vấn đề giảm hay hết ra mồ hôi ở chân được nhiều tác giả ghi nhận, tuy nhiên về cơ chế thì chưa rõ.
Một trong những tác dụng không mong muốn và gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân nhất là tăng tiết mồ hôi bù trừ. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi là 28.8% (Bảng 5). So sánh với các tác giả khác:
Bảng 8
Tác giả
Vị trí cắt
Tỷ lệ bù trừ (%)
Văn Tần[3]
N2,3
41%
Baumgartner[4]
N2,3
45%
Gossot[9]
N2,3,4
86.4%
Zacherl[15]
N2,3,4
67%
Neumayer[12]
N2,3,4 và N4 (2 nhóm)
55.6% và 8.5%
Chou[5]
N4
2.4%
P.Q.Hùng&cs
N4
28.8%
Tương quan giữa tăng tiết mồ hôi bù trừ và vị trí hạch giao cảm có nhiều tranh luận trong những năm gần đây. Dựa vào sinh lý và giải phẫu của chuỗi hạch giao cảm ngực trên, Neumayer [12]cho rằng giới hạn số hạch cần cắt và chọn hạch vị trí thấp tạo ra sự tái lập giao cảm tại chỗ, điều này làm giảm tăng tiết mồ hôi bù trừ. Nghiên cứu của các tác giả[6,7,15]ghi nhận số lượng hạch cắt càng ít thì tỷ lệ bù trừ càng giảm. Về vị trí hạch cần cắt, nhiều phẫu thuật viên chọn N2 hay N2-3 điều trị tăng tiết mồ hôi tay[3,4]. Tỷ lệ tăng tiết mồ hôi bù trừ từ 40-70%. Gần đây một số tác giả[5,10,11] điều trị tăng tiết mồ hôi tay theo phân loại mới của Lin-Telaranta cho kết quả tốt. Montessi [11]ghi nhận tỷ lệ bù trừ trầm trọng ở nhóm có cắt N2 là 32%, nhóm không cắt N2 là 6%.  Báo cáo của Dewey[6] ghi nhận tăng tiết mồ hôi bù trừ thường trầm trọng ở những bệnh nhân cắt hạch N2. Bệnh nhân rất hài lòng sau phẫu thuật nằm ở nhóm không cắt N2. Hiện tại một số tác giả[7,10,12,13] đồng ý với quan niệm bảo tồn hạch N2 sẽ làm giảm bù trừ nhất là bù trừ trầm trọng. Reisfeld[13] cho rằng sau khi cắt hạch, hoạt động giao cảm từ những hạch thấp đến phần đầu giảm dẫn đến tăng tiết mồ hôi nơi khác để đảm bảo quá trình điều nhiệt của cơ thể. Khi cắt hạch thấp dưới N2, hoạt động giao cảm chi phối cho phần đầu vẫn nguyên vẹn nên phần trên cơ thể không bị khô, kết quả làm giảm bù trừ.
100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều hài lòng, không có trường hợp nào lấy làm tiếc vì đã phẫu thuật. Mặc dù có 1 trường hợp tay chỉ cải thiện khoảng 40% nhưng bệnh nhân cảm thấy hài lòng vì chất lượng cuộc sống khá lên nhiều so với trước mổ. Tỷ lệ hài lòng của Doolabh[7] là 94%. Nhìn chung, sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ liên quan đến tăng tiết mồ hôi bù trừ nhiều hay ít. Những trường hợp bệnh nhân không hài lòng và lấy làm tiếc vì đã phẫu thuật liên quan tới tăng tiết bù trừ trầm trọng.
4. KẾT LUẬN:
Qua kết quả bước đầu điều trị 45 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh bằng phẫu thuật nội soi cắt giao cảm ngực N4, chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp điều trị khá hiệu quả, tỷ lệ thành công cao 97.8%, tăng tiết mồ hôi bù trừ thấp 28.8%, sự hài lòng của bệnh nhân với phẫu thuật cao 100%, không có trường hợp nào lấy làm tiếc vì đã tiến hành phẫu thuật. Tuy nhiên, đây cũng chỉ mới là những kết quả bước đầu, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu để có một số liệu lớn hơn nhằm chia xẻ kinh nghiệm với quý đồng nghiệp trong lĩnh vực điều trị này.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.      Hồ Nam. Điều trị tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, 1999.
2.      Nguyễn Hoài Nam. Những cải tiến trong điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 1-2003: 26-30
3.      Văn Tần. Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị chảy mồ hôi tay. Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân, 2000: 157-62.
4.      Baumgartner FJ, Toh Y. Severe hyperhidrosis: clinical features and current thoracoscopic surgical management. Ann Thorac Surg 2003;76:1878–83.
5.      Chou SH, Kao EL, Li HP, et al. N4 sympathectomy for palmar hyperhidrosis: an effective approach that simultaneously minimizes compensatory hyperhidrosis. Kaohsiung J Med Sci. 2005;21:310 –3.
6.      Dewey TM, Herbert MA, Hill SL, et al. One-year follow-up after thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: outcomes and consequences. Ann Thorac Surg. 2006;81:1227–32.
7.      Doolabh N, Horswell S, Williams M, et al. Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: indications and results. Ann Thorac Surg 2004;77:410–4.
8.      Dumont P, Denoyer A, Robin P. Long-term results of thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg. 2004;78:1801– 7.
9.      Gossot D, Galetta D, Pascal A, et al. Long-term results of endoscopic thoracic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2003;75:1075–9.
10. Lin CC, Telaranta T. Lin-Telaranta classification: the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery. Annal Chir Gynaecol 2001;90:161–6.
11. Montessi J, De Almeida EP, Vieira JP, Abreu MM, De Souza LP,  Montessi OD. Video-assisted thoracic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis: a retrospective study of 521 cases comparing different levels of ablation. J Bras Pneumol. 2007;33(3):248-54
12. Neumayer , Zacherl J, Holak G, et al. Limited endoscopic thoracic sympathetic block of hyperhidrosis of the upper limb reduction of compensatory sweating by clipping N4. Surg Endosc 2004;18:152–6.
13. Reisfeld R. Sympathectomy for hyperhidrosis: should we place the clamps at N2–N3 or N3–N4? Clin Auton Res. 2006;16:384 –9.
14. Wolosker N, Yazbek G,  Ishy A, De Campos JR, Kauffman P and Puech-leão P. Is sympathectomy at N4 level better than at N3 level for treating palmar hyperhidrosis? Journal of Laparoendoscopic & Advanced surgical techniques, 2008; 18(1): 102-6
 Zacherl J, Imhof M, Huber ER, Plas EG, Herbst F, Jaskesz R, et al. Video assistance reduces complication rate of thoracoscopic sympathicotomy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 1999; 68(4): 1177-81

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: