KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ U TRUNG THẤT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (VATS) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Phạm Hữu Lư(*),Nguyễn Trần Thủy(*), Đoàn Quốc Hưng(*) Nguyễn Hữu Ước(*) , Dương Đức Hùng(*), Lê Ngọc Thành(*)

Tóm tắt
Mục tiêu: Tổng kết và đánh giá phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị bệnh lý u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 36 bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực từ tháng 3/2006 tới 6/2010. Phân tích các thong số trong mổ, sau mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý. Kết quả:36 bệnh nhân được phẫu thuật lấy u trung thất qua nội soi với 19 nam và 17 nữ. Độ tuổi trung bình 37,8 (13 – 72). Triệu chứng chính khi vào viện là đau ngực. Khối u có kích thước trung bình 5,45cm. Số ngày nằm viện trung bình 4.6 ngày. Không có biến chứng nặng nề sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh: 31 trường hợp lành tính và 5 trường hợp ác tính. Kết luận: Điều trị bệnh lý u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp an toàn, khả thi và kết quả tốt sau phẫu thuật.
Từ khóa: u trung thất, phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS)
Summary
Results of video-assisted thoracoscopic surgery approach to mediastinal tumor
 at Viet Duc hospital
Purpose: To assess the therapeutic feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the excision of mediastinal tumors.Materials and methods: Retrospective study of the case notes of 36 consecutive patients who are operared between March 2006 to June 2010 for excision of mediastinal tumors wered reviewed. The operative, post-operative and pathological characteristics of patients analysed. Results: 36 patients underwent VATS in the excision of mediastinal tumors with 19 males and 17 females. The mean age was 37, 8 (13 – 72). The major symptoms were chest pain. The diameter of those tumors was 4,5cm in the greatest diameter. The average hospital stay was 4,6 days. There were no major postoperative complications or recurrences to date. Pathology: 31 cases begnin and 5 cases malignant. Conclusions: Video – assisted thoracoscopic surgery excision of mediastinal tumors is a safe and technically feasible procedure and may offer significant post – operative advantages over open procedures.
Keyword: mediastinal tumor, video – assisted thoracoscopic surgery (VATS)
 

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ và kỹ thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi lồng ngực hiện nay được biết đến như là một tiếp cận mới, hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý trong lồng ngực[4, 5, 7, 8, 12, 14] .
Trong khi đó nội soi lồng ngực và phẫu thuật nội soi lồng ngực được nhiều trung tâm trong cả nước lựa chọn để chẩn đoán và điều trị một số lớn các loại bệnh lý như tràn khí màng phổi tự phát¸ nốt phổi đơn độc, máu cục màng phổi, cắt hạch giao cảm trong bệnh ra mồ hôi tay¸ bệnh lý u trung thất…
-----------------------------------------------------
*Khoa Phẫu thuật Tim mạch Lồng Ngực - Bệnh viện Việt Đức
(Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery - Viet Duc Hospital)
 
 
 
 
 
Tại khoa phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực – Bệnh viện Việt Đức chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị một số loại u trung thất đạt kết quả tốt.
Mục đích của để tài này: chúng tôi tổng kết và đánh giá kết quả của phẫu thuật này.
 
1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu bao gồm tất cả các trường hợp được phẫu thuật nội soi u lồng ngực cắt u trung thất thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ 3/ 2006 đến 6/ 2010. Các thông số nghiên cứu như tuổi, giới, lý do vào viện, kích thước khối u, vị trí khối u, thời gian rút dẫn lưu … biến chứng, kết quả điều trị ... được thu thập và xử lý bằng toán học và phần mềm thống kê SPSS 15.0
 
 
1.1   Bệnh nhân
Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt u trung thất qua nội soi lồng ngực theo đúng chỉ định: những khối u trung thất có kích thước dưới 8 cm đo trên CT - Scaner, không có tính chất xâm lấn trên film chụp cắt lớp, bệnh nhân không có chống chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi lồng ngực.
 
1.2   Qui trình phẫu thuật
- Trước mổ tất cả các bệnh nhân được làm các xét nghiệm đầy đủ : Xquang ngực tiêu chuẩn, điện tim, công thức máu, sinh hóa máu, chức năng hô hấp (nếu cần)…
- Các bệnh nhân được thực hiện VATS dưới gây mê bằng ống nội khí quả 1 nòng (và bơm hơi trong mổ) hoặc 2 nòng (không cần bơm hơi trong mổ)
- Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng 450 hoặc 900
- Trocar đầu tiên cho camera (máy quay) tại khoang gian sườn IV hoặc V đường nách giữa bên trái. Các trocar khác thì tùy theo vị trí của tổn thương u có thể bố trí theo nguyên tắc ‘tam giác dụng cụ’, cần thêm 2 hoặc 3 trocar nữa và có thể thêm đường mở ngực tối thiểu khoang 3 – 5cm trên thành ngực. Chúng tôi dùng dụng cụ nội soi của hãng Karl-Storz
-  Sau khi phẫu thuật lấy khối u xong nó sẽ được lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách cho vào một túi nilon, và có thể sẽ mở một đường mở ngực tối thiểu (3 – 5cm) để lấy khối u ra ngoài trong những trường hợp khối u lớn. Bệnh phẩm được gửi giải phẫu bệnh lý.
- Kết thúc phẫu thuật đặt 1 dẫn lưu silicon 32F hoặc 18F dưới hướng dẫn của camera (dẫn lưu được hút liên tục với áp lực -20cmH2O), nở phổi trước khi rút trocar và đóng ngực.
 
 
1.3 Sau phẫu thuật
Chúng tôi theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật, chụp X quang kiểm tra và rút dẫn lưu, thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý. Tất cả các số liệu được thu thập và xử lý.
 
2. KẾT QUẢ
Nghiên cứu 36 bệnh nhân được mổ lấy u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong thời gian từ 3/ 2006 đến 6/ 2010 với 19 nam và 17 nữ. Độ tuổi trung bình là 37,8 (13 -72).
2.1 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bị u trung thất (Bảng 1)
Biểu hiện
n
Phát hiện tình cờ
12
Mệt mỏi, ăn uống kém
05
Nuốt nghẹn
02
Khó thở
04
Ho
02
Tức ngực hoặc đau ngực
11
Tổng
36
Đa số các bệnh nhân đến khám vì có triệu chứng đau ngực, bên cạnh đó cũng có 12 trường hợp được phát hiện bệnh do khám sức khỏe định kỳ.
 
2.2 Vị trí của khối u trong trung thất (Bảng 2)
Vị trí u trong trung thất
N
Trung thất trên
06
Trung thất trước - trên
23
Trung thất sau
07
Tổng
36
 
2.3 Kích thước của khối u trên phim chụp cắt lớp nhỏ nhất là 2,5 x 2,8cm đường kính và lớn nhất là 7,8 x 8cm đường kính.
2.4 Phương pháp gây mê áp dụng: Có 26 trường hợp sử dụng ống nội khí quản hai nòng (Carlen) và 10 trường hợp sử dụng ống nội khí quản một nòng (những trường hợp này cần bơm khí với áp lực 5mmHg).
2.5 Kết quả giải phẫu bệnh lý: Lành tính 31 bệnh nhân (trong số đó có u bạch huyết: 03, u xơ cơ thực quản: 01, nang phế quản: 02, u thần kinh: 04, u nang bì (teratome): 09; thymoma: 12) và ác tính 05 bệnh nhân (thymic carcinoma giai đoạn I). Trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh ác tính trong mổ chúng tôi vẫn lấy được toàn bộ khối u.
2.6 Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật trung bình: 3.2 ngày (2 – 5 ngày). Thường các dẫn lưu của chúng tôi được rút sớm sau 2 – 3 ngày. Tuy nhiên những trường hợp u ác tính sau phẫu thuật bệnh nhân tiết dịch nhiều nên dẫn lưu được rút muộn.
2.7 Thời gian nằm viện trung bình: 4.6 ngày (3 – 11 ngày). Có 1 trường hợp khối u trung thất sau dính sát vào thực quản ngực khi bóc u chúng tôi có lầy một phần thanh cơ nhưng không thủng niêm mạc thực quản sau mổ bệnh nhân nhịn và theo dõi nhưng không có biến chứng rò (bệnh nhân ra viện ngày 11). Và 01 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh là thymic carcinoma, trước mổ bệnh nhân suy thận độ 1, sau mổ xuất hiện rối loạn điện giải nhưng điều trị sau 7 ngày bệnh nhân ổn định ra viện.
2.8 Các biến chứng sau mổ: Chúng tôi chưa gặp biến chứng nào xảy ra sau mổ có liên quan tới kỹ thuật nội soi (có 01 trường hợp chảy máu sau mổ do tổn thương mạch thành ngực chúng tôi tiến hành sơ cứu khâu chân dẫn lưu tại giường sau đó bệnh nhân ổn và 01 trường hợp u xơ cơ thực quản sau mổ chúng tôi lưu sond dạ dày theo dõi sau 07 ngày bệnh nhân ra viện không có biến chứng rách thực quản)
3. BÀN LUẬN
3.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực và bệnh lý u trung thất
Như bảng 1: Đa số các bệnh nhân đi khám và được phát hiện ra bệnh u trung thất do đau ngực hoặc tức ngực, điều này cũng đúng với miêu tả kinh điển[3]. Tuy nhiên cũng có 12 trường hợp được phát hiện bệnh do khám sức khỏe định kỳ. Như vậy, có thể thấy rằng triệu chứng nghèo nàn mà nếu phát hiện được thì khối u quá to hoặc xâm lấn ra xung quanh không còn chỉ định phẫu thuật nội soi. Trong tương lai với sự phát triển của hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tốt, chúng ta có thể mổ bệnh nhân với khối u có kích thước nhỏ mà phẫu thuật nội soi sẽ mang lại nhiều ưu điểm cho người bệnh. Đặc biệt là những trường hợp ung thư giai đoạn sớm (u tuyến ức). Một số tác giả khuyến cáo với những u tuyến ức có đường kính không quá 3cm có thể cắt nội soi [8]lấy hết tổ chức u, ngoài ra còn có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở kinh điển[12]. Theo Takeda và cs (Nhật Bản) [14] phát hiện u ở giai đoạn sớm rất quan trọng để điều trị triệt căn. Tác giả Bousamna (Mỹ)[12] đã khẳng định rằng: phẫu thuật nội soi ngực có ưu điểm hơn hẳn so với phẫu thuật kinh điển như ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ.
3.2 Chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị bệnh lý u trung thất
Chỉ định của phẫu thuật nội soi u trung thất được đặt ra với các khối u lành tính và những tổn thương ác tính giai đoạn sớm[1, 2, 3].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khối u có kích thước to nhất được lấy bỏ bằng phẫu thuật nội soi là 7,8 x 8 cm - đây là trường hợp có giải phẫu bệnh là u nang, trong quá trình phẫu thuật chúng tôi phải mở thêm đường mở ngực tối thiểu giúp cho việc lấy khối u được dễ dàng, trong những trường hợp khối u dính nhiều vào tổi chức xung quanh thì nhất thiết nên tiến hành mở ngực tối thiểu đảm bảo cho cuộc mổ được tiến hành an toàn. Việc chỉ định phẫu thuật nội soi với các khối u được các tác giả khác đề cập tới: Các tác của Đài Loan[9] cũng thông nhất với những khối u lành tính trong trung thất (u thần kinh, u nang bì, kyst…) có kích thước lớn hơn 8 cm thì cuộc mổ sẽ gặp khó khăn. Theo Giancarlo và cs[8]: phẫu thuật nội soi có thể thực hiện với các nang bạch huyết trong trung thất, Schwannomas, các tổn thương do rối loạn sự phát triển bào thai, các trường hợp u tuyến ức có kích thước không quá 3 cm đường kính. Nếu khó khăn nên tiến hành đường mở ngực tối thiểu. Bousamna và cs (Mỹ)[13] cũng có nhận xét rằng: với những khối u có kích thước 5 – 7cm đường kính khi tiến hành phẫu thuật rất khó khăn và ông thường phải kết hợp với mở ngực tối thiểu.
3.3 Khả năng thực hiện và kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Một khi chỉ định đúng phẫu thuật nội soi có thể thực hiện được, việc đặt trocar trong phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí của khối u trong trung thất, Sasaki và cs (Nhật Bản) đã đưa ra công thức đặt trocar nhằm tạo không gian làm việc tốt nhất cho các thao tác phẫu thuật [11] . Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng nếu bệnh nhân được gây mê bằng ống Carlen sẽ tạo cho một trường mổ rộng rãi để tiến hành các thao tác phẫu thuật. Tuy nhiên nếu dùng ống nội khí quản một nòng và kết hợp bơm khí với áp lực dưới 5 mmHg (không làm ảnh hưởng tới huyết động và các thông số hô hấp trong và sau mổ [10, 13]) vẫn có thể thực hiện các thao tác nhưng với những khối u có kích thước lớn sẽ rất khó khăn và dễ dàng có thể xảy ra tai biến[6].
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một phẫu thuật có thể áp dụng với nhiều ưu điểm trong điều trị các bệnh lý u trung thất.
 
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.               Akihiko Kitami,  Takashi Suzuki,  Ryosuke Usuda, Mikio Masuda,  and Shuichi Suzuki (2004), “Diagnostic and Therapeutic Thoracoscopy for Mediastinal Disease”, Ann Thorac Cardiovasc Surg 10: 14–8
2.               Alberto de Hoyos, Amit Patel, Ricardo S. Santos, and Rodney J. Landreneau (2005), "Video – assisted thoracic surgery for mediastinal tumors and other diseases within the mediastinum", General Thoracic Surg; 2: 2455 – 2476
3.               Beau V. Duwe, Daniel H. Sterman and Ali I. Musani (2005), “Tumors of the Mediastinum”, Chest 128; 2893-2909
4.               Chanin Glinjongol, Wiroj Pengpol (2005), “Video – assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the diagnosis and treatment of intrathoracic diseases at Ratchburi hospital”, J Med Assoc Thai; 88(6): 734 – 742
5.               DavidA.PartrickandStevenS. Rothenberg (2004), “Thoracoscopic  Resection  of  Mediastinal  Masses  in  Infants  and Children:  An  Evaluation  of  Technique  and  Results”, JournalofPediatricSurgery,Vol36, No 8 (August): pp 1165-1167
6.               Dewan Ravindra Kumar (2001), "Complications and limitations of video assisted thoracic surgery", Current Medical Trends; 5: 946 – 950
7.               G.K.Chetty,O.A.Khan,C.V.P.Onyeaka,F.Ahmad,P.B.Rajesh, D.A.Waller (2004), “Experience with video-assisted surgery for suspected mediastinal tumours”, EJSO30,776–780
8.               Giancarlo Roviaro, Federico Varoli, Ombretta Nucca, Contardo Vergani and Marco Maciocco (2000), “Videothoracoscopic Approach to Premary Mediastinal Pathology”, Chest 117;1179 - 1183
9.               Hiu – Ping Liu, APC. Yim, Jiu Wan, Hongyi Chen, Yi – Cheng Wu, Yun – Hen Liu, Pyng Jing Lin and Chau – Hsiung Chang (2000), “Thoracoscopic removal of intrathoracic neurogenic tumors: a combined Chinese experience”, Annals of Surgery Vol 232, No 2, 187 – 190.
10.            Ian D. Conacher (2002), “Anaesthesia for thoracoscopic surgery”, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology; 16(1): 53 – 62
11.            Masato Sasaki, Seiya Hirai, Masakazu Kawabe, Takahiko Uesaka, Kouichi Morioka, Akio Ihaya, Kuniyoshi Tanaka (2005), “Triagle target principle for the placement of trocars during video – assisted thoracic surgery”, European Journal of Cardio – Thoracic Surgery; 27: 307 – 312
12.            M Bousamra, 2nd, GB Haasler, GA Patterson and CL Roper (1996),Comparative study of thoracoscopic vs open removal of benign neurogenic mediastinal tumors”, Chest 109; 1461-1465
13.            Robert James Cerfolio,  Ayesha S. Bryant,  Todd M. Sheils,  Cynthia S. Bass,  Alfred A. Bartolucci (2004), "Video – assisted thoracoscopic surgery using single – lumen endotracheal tube anesthesia", Chest; 126: 281 – 285
14.            Shin – ichi Takeda, Shinichiro Miyoshi, Masato Minami, Mitsunori Ohta, Akira Masaoka and Hikaru Matsuda (2003), “Clinical Spectrum of mediastinal cysts”, Chest 124; 125 – 132

 
 
 
 
 
 
 
 

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: