Bóc tách động mạch cảnh do chấn thương kín (Báo cáo một trường hợp)
Các tổn thương động mạch cảnh ít gặp, trong đó bóc tách động mạch cảnh là một nguyên nhân hay gặp nhất gây tai biến mạch máu não và tử vong ở người trẻ tuổi và trung niên.

ThS.Bs. Trần Thúc Khang

Khoa phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch

Bệnh viện Trung Ương Huế  

 

RESUME

Nous rapportons un cas ayant une dissection de l'artère carotidienne commune gauche par traumatisme fermé après un accident de la circulation. Il s'agit d'une lésion rare, mais entraîne souvent des complications neurologiques plus graves.

 

•  Đại cương

Các tổn thương động mạch cảnh ít gặp, trong đó bóc tách động mạch cảnh là một nguyên nhân hay gặp nhất gây tai biến mạch máu não và tử vong ở người trẻ tuổi và trung niên. Thuật ngữ ‘chấn thương mạch máu não' thường được sử dụng trong y văn dành cho những bệnh nhân có tổn thương các động mạch cảnh hoặc các động mạch đốt sống sau chấn thương kín. Hiện nay vẫn chưa có một hướng dẫn thuyết phục trong xử trí bóc tách động mạch cảnh [1, 2]. Tỷ lệ bóc tách động mạch cảnh được ghi nhận cũng rất khác nhau giữa các trung tâm. Chẩn đoán thường muộn và thường chẩn đoán được cho đến khi có triệu chứng thần kinh.

•  Bệnh án

Bệnh nhân nam 17 tuổi, nhập viện sau khi tai nạn giao thông 6 giờ. Khám lâm sàng chỉ phát hiện một khối máu tụ nhỏ ở dưới da vùng cổ trái, bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, ngoài ra không có triệu chứng thần kinh khu trú. Trên siêu âm Doppler và đặc biệt trên hình ảnh chụp angio-scanner đa lát cắt các thân động mạch trên quai động mạch chủ, chúng tôi phát hiện tổn thương bóc tách động mạch cảnh chung trái, ngay trước chỗ chia đôi của động mạch cảnh khoảng 1.5cm. Tổn thương gây hẹp 75% động mạch cảnh chung. CTScan sọ não bình thường. Bệnh nhân chưa được điều trị gì từ lúc tai nạn đến khi vào viện.

Bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó động mạch cảnh chung bị tổn thương được cắt bỏ (hình ảnh trong mổ : tổn thương vỡ toàn bộ chu vi lớp nội mạc động mạch cảnh chung trái, và đầu xa bị bóc tách lên trên, kéo dài một đoạn khoảng 2cm, gây hẹp lòng mạch) và được tái lập lưu thông bằng ghép đoạn tĩnh mạch hiển tự thân. Hậu phẫu thuận lợi và hoàn toàn không có biến chứng thần kinh hay huyết khối thuyên tắc.

boc tach 1.jpg
Hình 1: Tổn thương động mạch cảnh chung trên hình ảnh angio-scanner đa lát cắt
  boc tach 4.jpg
    Hình 2: Tổn thương động mạch cảnh trong mổ

 •  Bàn luận

Bóc tách động mạch cảnh thường được phân thành do tự phát hay do chấn thương. Nguyên nhân chấn thương thường do chấn thương vùng đầu hay cổ, mà phần lớn là do tai nạn lưu thông hay do các hoạt động thể thao [1], trong đó chấn thương kín thường ít gặp hơn là do vết thương [2]. Bóc tách động mạch cảnh là một tổn thương đe doạ tính mạng bệnh nhân. Tỷ lệ bóc tách động mạch cảnh thực sự chưa được đánh giá chính xác. Bóc tách động mạch cảnh và các động mạch đốt sống thường chiếm khoảng 5 - 25% các trường hợp tai biến mạch máu não ở người trẻ dưới 50 tuổi (khoảng 2,5 - 3 trường hợp /100.000 người/ năm [1, 5, 6]. Theo ghi nhận tại Khoa phẫu thuật – Trung tâm Y khoa d'Orlando [4], tỷ lệ chấn thương động mạch cảnh chiếm khoảng 0.08 – 0.27%, tỷ lệ tử vong chiếm 5-40% và biến chứng thần kinh chiếm khoảng 40 – 80%. Trong nghiên cứu của Yamada và CS, có 51 bệnh nhân bị chấn thương kín vùng cổ, trong đó tỷ lệ tử vong là 38% và 82% những trường hợp sống sót có tổn thương thần kinh nặng và vĩnh viễn [2].

Về phương diện chẩn đoán, chụp động mạch vẫn luôn là một ‘tiêu chuẩn vàng'. Trong báo cáo của Michael Lubarsky và CS [7], người ta cho rằng phân tích hình ảnh angio-scanner và chụp mạch cộng hưởng từ không cho phép phát hiện tổn thương bóc tách động mạch cảnh với tỷ lệ hài lòng cao. Trong khi đó, angio-scanner với kỹ thuật đa lát cắt cho phép chẩn đoán các tổn thương động mạch cảnh với độ chính xác và tin cậy cao, và thường sẵn có trong bối cảnh cấp cứu.

boc tach 3..jpg   boc tach 2.jpg
Hình 3 : Tái lập lưu thông động mạch cảnh chung   Hình 4 : Hình ảnh tổn thương nội mạc trái bằng ghép tĩnh mạch hiển tự thân (xẻ dọc đoạn động mạch tổn thương)  

 Trên hình ảnh chụp mạch, thường có nhiều loại tổn thương động mạch cảnh, gồm bóc tách hay một mảng nội mạc (flap intimal), huyết khối hay tắc động mạch, giả phình, dò động mạch cảnh xoang hang, vỡ hoàn toàn động mạch hay phối hợp các tổn thương [4]. Vỡ nội mạc thường gây bóc tách động mạch cảnh và nằm khoảng 2cm trước thể cảnh và bóc tách thường kéo về đầu xa cho đến khi động mạch cảnh đi vào trong sọ [6]. L.W. Biffl và CS [3, 9] đã chia tổn thương động mạch cảnh thành 5 mức độ : độ I – tổn thương nội mạc hoặc bóc tách gây hẹp động mạch < 25% ; độ II – bóc tách động mạch hoặc khối máu tụ trong thành gây hẹp lòng mạch > 25% ; độ III – giả phình động mạch cảnh; độ IV – Tắc động mạch cảnh ; và độ V – vỡ động mạch (cắt ngang động mạch) với hình ảnh thuốc cản quang tràn ra ngoài.

Vấn đề còn gây tranh luận ở đây là khi nào thì can thiệp ngoại khoa. Theo Stewart Lloyd [6], điều trị nói chung là bảo tồn với thuốc chống đông cho đến khi có bằng chứng thoái lui hoàn toàn các bất thường thành động mạch và phẫu thuật chỉ dành cho những trường hợp có phình động mạch hoặc có triệu chứng thiếu máu não tiến triển. Trong nghiên cứu của Leonard P. và CS [2], kết quả giữa nhóm điều trị phẫu thuật và nhóm không phẫu thuật có khác nhau. Trong nhóm không phẫu thuật, tỷ lệ tử vong hoặc có khiếm khuyết thần kinh nặng chiếm 86% các trường hợp, trong khi ở nhóm phẫu thuật thì tỷ lệ này chiếm 53%. Theo báo cáo của Michael Lubarsky và CS [7], trong 114 trường hợp người lớn được xác định có tổn thương động mạch cảnh trên hình ảnh chụp mạch, thì không có trường hợp nào bị tai biến mạch máu não trong số 73 bệnh nhân được điều trị kháng đông, trái lại có 19 trong 41 trường hợp ở nhóm không được điều trị kháng đông có biến chứng tai biến mạch máu não. Kết quả này gợi ý cho thấy rằng chẩn đoán và bắt đầu điều trị kháng đông sớm có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ thiếu máu não ở những bệnh nhân có chấn thương kín động mạch cảnh. Tuy nhiên, theo nhiều tác giả thì phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được xác định rõ ràng. Người ta đã đưa ra các phương pháp điều trị như ngoại khoa, kháng đông hay chống ngưng tập tiểu cầu [1, 3, 4]. Theo Marcel Arnold và CS [1], tỷ lệ tắc vĩnh viễn hay hẹp động mạch cảnh được ghi nhận khoảng 15 - 40% các bệnh nhân khi theo dõi lâu dài các trường hợp bóc tách động mạch cảnh được điều trị kháng đông. Trong loạt bệnh của Yves Castier và CS [9], ở 109 bệnh nhân có tổn thương động mạch cảnh, có 66 bệnh nhân (61.1%) tổn thương độ I, 18 bệnh nhân (17%) độ II, 16 bệnh nhân (15%) độ III, 5 bệnh nhân (5%) độ IV, và 4 bệnh nhân (4%) độ V. Khi theo dõi trong 10 ngày đầu tiên, có 69 trường hợp (63%) được chụp mạch kiểm tra, phát hiện thấy có 93% các tổn thương độ I lành sẹo hoặc vẫn ổn định và 7% tiến triển sang độ II (2%) hay độ III (5%) ; 30% các tổn thương độ II vẫn không thay đổi hoặc lành sẹo và 70% tiến triển sang tổn thương độ III (60%) hay độ IV (10%) ; tỷ lệ lành sẹo ở nhóm III là 7.5%, và đa số các giả phình vẫn không thay đổi (85%) hoặc tiến triển tắc hoàn toàn động mạch (7.5%). Ngoài ra, Singh R.R và CS [3] cho rằng phẫu thuật nên chỉ định dựa vào khả năng hình thành huyết khối của các tổn thương động mạch cảnh, tình trạng tuần hoàn bang hệ lên não, có hiện diện khối máu tụ đập giãn nở hay các triệu chứng thần kinh gia tăng [3]. Trên thực tế, can thiệp phẫu thuật đặt ra đối với bệnh nhân của chúng tôi cũng dựa vào đặc điểm tổn thương có nguy cơ cao hình thành huyết khối.

Tóm lại, chấn thương động mạch cảnh nói chung và bóc tách động mạch cảnh nói riệng luôn ít nhiều có nguy cơ cao gia tăng mức độ nặng và nguy cơ tai biến mạch máu não. Điều trị bảo tồn chỉ nên dành cho những tổn thương ‘lành tính' (flap intimal) cũng như dành cho những bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh nặng không có xuất huyết não dưới sự theo dõi chặt chẽ. Phần lớn các tổn thương động mạch cảnh cần phải can thiệp ngoại khoa, đặc biệt là những trường hợp có tổn thương động mạch cảnh có nguy cơ cao (theo phân loại L.W. Biffl và CS) ngay cả bệnh nhân không có triệu chứng.

•  Tài liệu tham khảo  

•  Arnold M., Fischer U., Nedeltchev K . Carotid artery dissection and sports . Kardiovaskuläre Medizin 2009;12(7–8): 209 – 213

•  Krajewski L.P., Hertzer N.R., Blunt carotid artery trauma: Report of two cases and review of the literature. Ann. Surg. 1980: 341 – 346

•  Singh R.R., Barry M.C., Ireland A., Hayes D.B. , Current Diagnosis and Management of Blunt Internal Carotid Artery Injury . Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 (27): 577–584

•  Department of Surgical Education - Orlando Regional Medical Center . Anticoagulation for blunt carotid artery injury 2006 : 1 – 3

•  Haneline M.T., Croft A.C., Frishberg B.M., Association of internal carotid artery dissection and chiropractic manipulation . The neurologist 2003 (9): 35 – 44

•  Lloyd S., Carotid artery dissection following minimal postural trauma in a firefighter. Occupational Medicine, 2004 (54): 430–431.

•  Lubarsky M., Helmer R., Knight C., Mullins M.E., Internal carotid artery dissection following wooden arrow injury to the posterior pharynx. J Neurosurg. Pediatrics 2008 (1): 334 – 336

•  Tisherman S.A., Bokhari F., Collier B., et al. Clinical practice guidelines: penetrating neck trauma. Department of Critical Care Medicine, Pittsburgh, PA 1526: 1 – 13.

•  Castier Y., Francis F., Fouilhe L., Besnard M., Cerceau O., Lesèche G. Traumatismé fermés des troncs supra-aortiques. In: Chirurgie des troncs supra-aortiques. Actualités de chirurgie vasculaire. 2003: 243 - 259

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: