Vết thương động mạch dưới đòn và động mạch nách
Vết thương bó mạch dưới đòn và nách có tỉ lệ tử vong cao. Chỉ những bệnh nhân được nhập viện sớm, sơ cứu cầm máu tạm thời tốt mới có thể sống sót. Phẫu thuật bóc tách bó mạch dưới đòn nách rất khó khăn, đòi hỏi khả năng và kiến thức về giải phẫu học tốt. Nhân một trường hợp vết thương bó mạch dưới đòn nặng tại Bv Bình Dân, chúng tôi mô tả giải phẫu, dịch tể, chẩn đoán và điều trị tổn thương.

Nguyễn Ngọc Bình - Bv Bình Dân TPHCM

Tóm tắt

Vết thương bó mạch dưới đòn và nách có tỉ lệ tử vong cao. Chỉ những bệnh nhân được nhập viện sớm, sơ cứu cầm máu tạm thời tốt mới có thể sống sót. Phẫu thuật bóc tách bó mạch dưới đòn nách rất khó khăn, đòi hỏi khả năng và kiến thức về giải phẫu học tốt. Nhân một trường hợp vết thương bó mạch dưới đòn nặng tại Bv Bình Dân, chúng tôi mô tả giải phẫu, dịch tể, chẩn đoán và điều trị tổn thương.

Summary

Subclavian and Axillary vascular injuries

Nguyen Ngoc Binh MD

Binh Dan hospital  

Injuties to the subclavian or axillary vessels are associated with a high mortality rate and only patients with short prehospital periods or contained bleeding survive long enough to be treated. The surgical exposure of these vessels can be difficult and excellent knowledge of the local anatomy is critical. A propos one case of subclavian vessels injury at Binh Dan hospital, we describes the anatomy, epidemiology, diagnosis, and surgical exposure of these injuries.  

I- ĐẶT VẤN ĐỀ :

Vết thương (VT) động mạch dưới đòn (ĐMDĐ) hay động mạch nách (ĐMN) rất hiếm gặp . T ỉ lệ tử vong cao nếu không được xử trí kịp thời và đúng cách. Bộc lộ các mạch máu này thường khó khăn nhất là trong trường hợp chảy máu nhiều [1,3] . Các phẫu thuật viên hầu như còn rất ít kinh nghiệm xử lý và phẩu thuật . 

II- TR Ư NG H P LÂM SÀNG :

Bn nam 40 tuổi nhập viện trong tình trạng sốc mất máu nặng, lơ mơ, tiêu không tự chủ trên giường bệnh. Bn bị vết thương do dao đâm từ vùng mỏm vai dài 3cm, máu chảy rất nhiều, được tuyến trên băng ép. Bn được đưa ngay vào phòng mổ cấp cứu. Dùng ngón tay để bịt sâu vào trong vết thương để cầm máu tạm thời. Theo chỉ dẫn của ngón tay tách vào trong sâu (dài 5cm). Tổn thương là vết rách bên ĐM DĐ và Tĩnh mạch dưới đòn. Khâu bên cầm máu. Hậu phẫu Bn ổn định.

III- BÀN LUẬN

ĐMDĐ dược chia làm ba phần bởi cơ bậc thang, khi đến bờ ngồi cơ bậc thang đổi tên là ĐM NÁCH [2]

DSC01373

Giải phẫu Động mạch nách

DSC01386

Cấu trúc giải phẫu vùng nách    

VTĐMDĐ hay ĐMN chiếm 3% trong tổng số VTMM vùng cổ và ngực. VTĐM có kèm VT tĩnh mạch chiếm 20% trong tổng số VTĐMDĐ. Những tổn th ươ ng do gy xương sườn số 1, 14% có thể làm đứt hoặc rách ĐMDĐ. [1,3]

VTĐMDĐ hay ĐMN có tỷ lệ tử vong rất cao, đa phần Bn tử vong trước khi vào viện vì chảy máu nhiều (61%). 17% Bn nhập viện có huyết áp tụt, 60% có huyết áp bình thường. Nên chú ý những trường hợp chấn thương có gy xương đòn có thể có tổn thương mạch máu dưới đòn đi kèm. [3]

* Những dấu hiệu chắc chắn : [3]

-Chảy máu nặng

-Sốc hoặc thiếu máu không giải thích được

-Khối máu tụ lớn nhanh

-Mất mạch cổ tay hoặc mạch nhỏ

*Những dấu hiệu gợi ý: [3]

-Có khối máu tụ ở vùng tổn thương

-Chảy máu ở VT

Nên chú ý thăm khám những tổn thương kết hợp sau khi tình trạng Bn đã ổn định. Nên chú ý Bn có bọt khí quanh vết thương , có khó thở, có tràn khí dưới da, khó nuốt , khàn tiếng…,

Tình trạng tổn thương của đám rối thần kinh cánh tay(30%) hoặc của chuổi hạch giao cảm phải được chú ý. [1,3]

cận lâm sàng hổ trợ: [3]

-X-quang phổi để phát hiện tràn dịch ,tràn khí màng phổi,

X-quang cổ phát hiện dị vật

-Nên kiểm tra chỉ số cổ tay (ABI:ankle brachial index) dể phát hiện tình trạng tổn thong mạch máu(ABI<0,9: khả năng TTMM cao)

- Siêu âm Doppler màu (CFD:color flow Doppler): có giá trị trong những trường hợp có vết thương xuyên cổ

-Chụp động mạch hoặc qua đó đặt Stent hay tạo emboli : phát hiện những tổn thương phình giả, dò hoặc hẹp ĐM

-CT xoắn ốc

Điều trị :

CẤP CỨU TRƯỚC KHI VÀO VIỆN:

-Đây là thời gian có ý nghĩa sống còn cho Bn. Băng ép có trọng điểm bằng gạc, hoặc bằng ngón tay. Hạn chế tối đa lượng máu mất Bảo đảm thông khí ,thở oxy truyền dịch. Bn cần đươc nhanh chóng chuyển đến bệnh viện chuyên khoa. [1,3]

XỬ TRÍ TẠI PHÒNG CẤP CỨU :

-Truyền dịch, máu bồi hoàn thể tích máu mất. Chú ý đừơng truyền phải đối bên với vùng mạch máu bị tổn thương đề phòng trư ờ ng hợp có tổn thương tĩnh mạch đi kèm. [4,5]

-Cho Bn nằm ở tư thế Trendelenburge đề tránh thuyên tắc khí. [3]

-Băng ép trọng điểm không có tác dụng cầm máu trong những vết thương mạch máu dưới đòn hoặc sâu trong ngực. Trong những trường hợp đó nên dùng sond Folley cho vào lổ vết thương, bơm bóng lên rồi kéo sond ra tạo chèn ép từ trong thì mới có hiệu quả, nhất là khi Bn cần di chuyển qua một bệnh viện khác. [3]

DSC01374

Dùng sond Folley để cầm máu vết thong

-Chuẩn bị mổ khẫn

TRONG PHÒNG MỔ :

+ĐƯỜNG MỖ : [2]

-Bn nằm ngữa, đầu quay về phía đối diện, tay khép 30 o nông hóa vùng tổn th ươ ng. Chuẩn bị vùng mổ ngực vì có thể phải mở ngực can thiệp

-Với VT ĐMDĐ hay ĐMN gần : đường rạch da bắt đầu từ khớp ức địn đến gi ữ a xương địn rồi cong xuống rnh Deltoid ngực (H1)

- VT đoạn ĐMDĐ gần : đường rạch da dưới xương đòn kèm đường rạch giữa ức có thể rạch thêm đường mở ngực ở liên sườn 3 hoặc 4(H2)

- VT đoạn ĐMN xa rạch da từ dưới giửa xương đòn đến rảnh delta ngực(H3)

DSC01375

Các đường rạch da

+BỘC LỘ MẠCH MÁU: [2,3]

-Rạch da giữa dưới xương đòn bộc lộ xương đòn sau khi bóc tách các day chằng, cơ ức đòn chũm, cơ ngực lớn, cơ dưới đòn Sau đó làm sạch màng xương, phơi bày khoảng sau xương đòn một cách cẩn thận tránh tổn th ươ ng đám rối cánh tay. Tĩnh mạch dưới đòn nằm nông và dưới ĐMDĐ. ĐMDĐ nằm sâu hơn.Trong những trường hợp không thấy mạch đập do 2 đầu đoạn ĐM bị đứt co lại hay bởi huyết khối thì nên bộc lộ ĐMN trước rồi di dần về phía ĐMDĐ.Tương tự khi máu chảy quá nhiều hay khối máu tụ quá lớn thì nên vào từ xa tiến dần lại mạch mu bị tổn th ươ ng nên dùng đường rạch da dưới đòn kèm giữa ức. Phải vén khối cơ bậc thang trước r ràng để tránh tổn th ươ ng dy TK hoành đi phía sau.

- Muốn phơi bày ĐMN phải cắt cơ ngực lớn và nhỏ. Nếu VT ĐMN chảy máu nhiều thì nên cắt cơ ngực lớn một đoạn 2cm nơi nó bám vào đầu xương cánh tay

DSC01379

Đường vào ĐMN nhanh khi chảy máu nhiều

+XỬ TRÍ MẠCH MÁU BỊ TỔN THƯƠNG: [1,3]

-Trường hợp Bn quá trầm trọng thì cột MM hoặc làm shunt tạm cho bn, sẽ phục hồi sau khi Bn ổn định.

-Nh ữ ng VTMM thì được nối tận tận, nhưng VTMM do đạn bắn thì không nên nối tận tận mà phải dùng ống nối

-Chụp ĐM cản quang kiểm tra khi nghi ngờ chỗ nối không tốt hay không có mạch sau nối. Hoặc ở môi trư ờ ng dạy học.

- Những TM bị tổn thương có thể cột, nhưng đôi khi có hội chứng ngăn giòng làm cánh tay phù nề. Trường hợp này có thể dùng Manitol (chống chỉ định khi tụt huết áp hoặc chảy máu nhiều)

+TỔN THƯƠNG ĐI KÈM : [1,3]

-Tổn thương đám rối cánh tay chiếm 30% trong VTĐMDĐ hay ĐMN gần, sau khi xử trí VTMM nếu Bn ổn định có thể tìm nối các đoạn TK

-Tổn thương ống ngực phải nghĩ đến nếu cĩ VT ở đoạn gần TMDĐ. Thấy dịch trắng đục váng dầu sau khi đã xử trí được VTMM, buột ống ngực hay dùng mô đắp vào nơi tổn thưông .Hâu phẩu cho bn dinh dương chế độ ít mở và dùng Somatostatin

Tiên lượng :

- Tỷ lệ tử vong do VTĐMDĐ hay ĐMN gần cao , đa số chết trước khi nhập viện (66%). Nghiên cứu gần đây tại L.A là 34,2% tử vong trước khi vào viện, trong đó 14,8% tử vong tại phòng mổ [1,3]

IV – K ẾT LUẬN

•  VT mạch máu dưới đòn – nách rất nặng, tỉ lệ tử vong cao → Thách thức lớn đối với bất kỳ phẫu thuật viên mạch máu kinh nghiệm

•  Cần có thái độ xử trí tích cực, kịp thời và kỹ năng tốt.

Tài liệu tham khảo

•  Britt L.D, Michael B – Penetrating and Blunt Neck Trauma - Trauma 2000, 437-450

•  David B, Raul Coimbra - Anatomic exposures for vascular injuries - vascular traumar : Complex and Challenging injuries- 2002,1299-1329.

•  Demetrios Demetriades and Juan A. Asensio - Subclavian and Axillary vascular injuries - vascular traumar : Complex and Challenging injuries- 2002, 1357-1374

•  Michael Orlinsky, William C- Current controversies in Shock and Resuscitation- vascular traumar : Complex and Challenging injuries- 2002,1217- 1262

•  Richard J Mullins- Management of shock – Trauma 2000,195-232

Nguồn: Hội PT TM & LN Việt Nam
  Đầu trang   |   In ấn 
Các bài viết khác: